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《抗感染藥學》2017年第5期

摘要:合理使用藥品一直是全世界都關(guān)注的問題，因為藥物的不合理使用不但是驚人的藥物資源的浪費，而且更為關(guān)鍵的是會引發(fā)因藥物不良反應(yīng)而帶來的嚴重危害。

關(guān)鍵詞:抗感染藥物;耐藥性;合理使用

世界衛(wèi)生組織建議將合理使用藥物作為國家藥物政策的組成部分之一，合理用藥不僅需要以藥理學的基本理論指導(dǎo)對患者選擇最佳的藥品及其制劑，以及制定和調(diào)整適當?shù)闹委煼桨福€需要遵守國家的有關(guān)規(guī)定(例如國家基本藥物目錄，國家處方集，標準治療指南和臨床路徑等)〔1〕。抗感染藥物主要用于微生物和寄生蟲感染疾病的治療。其包括抗細菌藥、抗分枝桿菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥等。抗感染藥物的合理應(yīng)用是臨床上非常重要也是非常復(fù)雜的問題。在選擇藥物時首先要考慮引起感染的可能病原體、感染部位和感染程度。其次要考慮患者的情況，如其年齡、肝或腎功能、基礎(chǔ)疾病、免疫功能，對妊娠期還要考慮藥物對胎兒的影響等。如需合并使用時尚需考慮藥物的相互作用等。在開始抗感染治療之前，應(yīng)盡量采集各種標本進行病原體檢測。在病原體未明確之前需要應(yīng)用藥物治療時，可根據(jù)臨床經(jīng)驗治療的原則選擇最可能有效的藥物，待病原體明確后再做調(diào)整。正確使用治療感染性疾病的藥物，不僅對患者的療效和預(yù)后至關(guān)重要，也對防止耐藥病原體的生成及其傳播有深遠意義。在我國，由于認識不足和管理方面的原因，抗感染藥，特別是抗菌藥不合理應(yīng)用的現(xiàn)象十分嚴重，已成為迫切需要解決的問題，如不重視，后果將極為嚴重。一方面增加了藥品不良反應(yīng)和藥害事件，另一方面可誘導(dǎo)大量的耐藥菌株生成和蔓延，使一些本來高效的抗菌藥不斷減效甚至失效，治療感染性疾病將會越來越困難，治療費用越來越高，給人民的健康和生命安全造成極大威脅〔2〕。惡性循環(huán):細菌耐藥性增加，選用高級別、廣譜抗菌藥物成為習慣，造成耐藥性進一步上升。合理使用藥物需要醫(yī)師，藥師，護理，患者緊密聯(lián)系，缺一不可。本人作為一名藥師現(xiàn)結(jié)合靜配中心的工作談?wù)効垢腥舅幬锏暮侠硎褂谩?/p>

1有感染指征時方可用抗感染藥物進行治療

如普通感冒，如給予抗生素進行治療，則是無效浪費。預(yù)防性抗感染藥物只給予有使用指征的患者。一般情況下一類(清潔)切口手術(shù)不需要預(yù)防感染用藥。

2選擇有效藥物

根據(jù)病原微生物選用敏感的抗感染藥物，在病原體未明確之前需要應(yīng)用藥物治療時，可根據(jù)臨床經(jīng)驗治療的原則選擇最可能有效的藥物，并盡快進行微生物檢測，查明病原微生物。

3考慮病原微生物對藥物的耐藥性

隨著抗感染藥物的大量應(yīng)用，病原微生物的耐藥性也是與日俱增，一些經(jīng)驗上曾經(jīng)有效的藥物可能失去了作用，因此必須關(guān)注醫(yī)院院感科的耐藥性數(shù)據(jù)報告，并根據(jù)病原微生物的藥敏試驗指導(dǎo)用藥。

4考慮藥物的體內(nèi)藥物動力學特性

透過血腦屏障性能好的藥物，如氯霉素，磺胺等，可用于中樞感染。大環(huán)內(nèi)酯類在膽汁中的濃度高于血清濃度，對治療膽道感染有利。β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類在尿液中濃度甚高，對于敏感菌所致的尿路感染只要用低劑量即可〔3〕。

5警惕藥物過敏反應(yīng)

用藥前應(yīng)了解患者既往藥物過敏史，易過敏藥物如青霉素類，應(yīng)該進行皮膚敏感試驗后方可用藥。

6根據(jù)藥物體內(nèi)代謝的半衰期選擇合理的給藥方案

例如中效磺胺，應(yīng)一日給藥兩次，過少不能維持有效血藥濃度，過多則可蓄積中毒。青霉素應(yīng)4-6h給藥一次。氨基糖苷類如進入血流過快，可能因為神經(jīng)肌肉阻滯作用而導(dǎo)致呼吸抑制，因此，此類藥物不可直接靜脈注射。克林霉素肌內(nèi)注射一次不超過600mg，超過此量應(yīng)靜脈給藥，靜脈滴注前應(yīng)先將藥物用輸液稀釋，600mg的藥物應(yīng)加入不少于100mL輸液中。

7合理選擇溶媒

青霉素對酸不穩(wěn)定，葡萄糖注射液酸性偏低，易使青霉素降解失效并產(chǎn)生致過敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸，故宜用鹽水做溶媒。卡泊芬凈與達托霉素的說明書中明確指出不得使用任何含有右旋糖(α-D-葡聚糖)的稀釋液，因為本品在含有右旋糖的稀釋液中不穩(wěn)定，故宜用鹽水稀釋。阿莫西林克拉維酸鉀在對酸不穩(wěn)定，故不宜用葡萄糖稀釋。乳糖酸紅霉素不宜用鹽水直接溶解，會產(chǎn)生膠狀物.應(yīng)先用注射用水溶解，再用鹽水或葡萄糖稀釋，但由于葡萄糖偏酸性，必須每100mL溶液中加入4%碳酸氫鈉1mL。兩性霉素B脂質(zhì)體宜用葡萄糖注射液稀釋，不可用氯化鈉注射液，因會產(chǎn)生沉淀。培氟沙星，氟羅沙星與含氯離子的溶液有配伍禁忌。頭孢類可用NS、GNS、GS等稀釋，不能用專科注射液如:肌苷氯化鈉、木糖醇、脂肪乳、氨基酸、果糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等。

8合理選擇滴速

乳糖酸紅霉素靜脈滴注容易引起靜脈炎，應(yīng)緩慢滴注。萬古霉素快速推注或短時內(nèi)靜滴時可使組胺釋放出現(xiàn)紅人綜合征(面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等)、低血壓等副作用，所以每次靜滴應(yīng)在60min以上。阿昔洛韋只能緩慢滴注，，不可快速推注，不可用于肌內(nèi)注射和皮下注射。

9選擇合適的濃度

小劑量，低濃度的抗感染藥物，不僅起不到殺滅病原微生物的作用，反而會引起微生物產(chǎn)生耐藥。過大的劑量易產(chǎn)生不良反應(yīng)，故應(yīng)當選擇合適的劑量，合適的濃度。如阿奇霉素濃度應(yīng)在1～2mg•mL－1之間。萬古霉素0.5g應(yīng)該用100mL以上的溶劑稀釋，濃度過高不良反應(yīng)增大。

10合理配伍

應(yīng)用異煙肼時，加服維生素B6有助于防止或減輕周圍神經(jīng)炎或維生素B6缺乏癥狀。磺胺藥能抑制大腸桿菌的生長，妨礙B族維生素在腸內(nèi)的合成，必要時，應(yīng)給予B族維生素以預(yù)防其缺乏。美羅培南與丙戊酸鈉同時應(yīng)用時，會使丙戊酸鈉的血藥濃度降低，而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。氨基糖苷類不能與林可霉素類合用，兩者均有神經(jīng)肌肉阻滯作用，會引起呼吸肌麻痹和呼吸抑制。亞胺培南與更昔洛韋合用可引起癲癇發(fā)作。

11警惕藥物不良反應(yīng)

喹諾酮類藥物可抑制GABA的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇史者慎用;部分喹諾酮類藥物可致光敏反應(yīng)，因此用藥期間應(yīng)避免紫外線和陽光照射，喹諾酮類藥物可影響軟骨發(fā)育，妊娠期婦女，未成年人不可應(yīng)用。牙齒發(fā)育期患者(胚胎期至8歲)接受四環(huán)素類藥物可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。頭孢曲松與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品(如乳酸鈉林格注射液)合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件，可形成膽小管結(jié)石，若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會有白色沉淀物，應(yīng)隔瓶45min以上，并且最好是口服鈣劑。應(yīng)用頭孢曲松，甲硝唑，替硝唑期間飲酒或服含酒精藥物時在個別病人可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和應(yīng)用含酒精的藥物。如:氫化可的松、氯霉素、地西泮、多西他賽、環(huán)胞素、紫杉醇、他克莫司等。

12合理備用，合理溶解

在靜配中心大批量藥物集中配置，為了節(jié)省時間，工作人員可能對藥物進行備用，提前溶解。大部分藥物的降解速度很快，如青霉素久置易降解產(chǎn)生致過敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸。而從靜配中心將配置完畢的藥物送至臨床治療室則需一定時間。故不適應(yīng)久置的藥物需根據(jù)輸液的執(zhí)行時間，臨用前新鮮配制。亞胺培南西司他丁鈉用鹽水溶解的藥液只能在室溫存放10h，含葡萄糖的藥液只能在室溫存放4h，美羅培南用生理鹽水溶解時在室溫下可保存6h。

13合理接瓶

兩種藥物直接不可直接接瓶，應(yīng)用鹽水或葡萄糖注射液進行沖管。如兒科常用的美洛西林鈉舒巴坦鈉與熱毒寧注射液之間用生理鹽水10mL進行沖管。抗感染藥物的不合理使用導(dǎo)致了病原微生物耐藥性的逐漸增加，當現(xiàn)有的藥物逐漸失效，而新藥開發(fā)越來越困難、越來越慢時，我們就面臨著無藥可用的局面。合理使用抗感染藥物勢在必行。醫(yī)、藥、護、患四環(huán)節(jié)缺一不可。

作者：王達聰 單位：廈門大學附屬第一醫(yī)院藥學部