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［摘要］中醫認為脾腎陽虛、濕熱內蘊為老年尿路感染的基本病機，少陽樞機不利可以誘發尿路感染，“久病多瘀”，血瘀證又是造成尿路感染遷延不愈的重要原因之一。治療大法為扶正祛邪，扶正以溫腎通陽為主，祛邪以清熱利濕為主，佐以和解少陽，活血化瘀，常見奇效。

［關鍵詞］老年；尿路感染；溫腎通陽清利法；臨床研究

尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細菌、真菌、病毒、寄生蟲等均可引起感染，是所有微生物感染中最常見的類型之一。根據流行病學顯示，尿路感染僅次于呼吸道感染，是位居第二位的醫院感染類型［1］，該病的發病率占我國人口的0.91%，女性人群的發病率約為2.05%［2］。隨著年齡的增長，尿路感染的發生率呈上升趨勢，且女性高于男性，男女比例約1∶（8～10），中青年女性的發病率約為2.05%，65～70歲女性發病率約15%～20%，80歲以上女性的發病率約20%～50%［3］。老年尿路感染一般遠期療效差，發病率高，耐藥率高，反復發作，嚴重影響生存質量。西醫以抗生素抗感染為首選治療手段，不良反應大。中醫藥治療老年尿路感染具有優勢，能有效地改善抗生素治療引起的一系列不良反應，提高老年患者的生活質量，臨床療效顯著。現將溫腎通陽清利法治療老年尿路感染經驗介紹如下。

1基本病機———脾腎陽虛兼濕熱內蘊尿路感染

屬于中醫學淋證范疇，淋之名稱，始見于《黃帝內經》，《素問•六元正紀大論》稱為“淋閟”，并有“甚則淋”“其病淋”等記載。老年尿路感染因其有反復發作，遇勞即發的特點，故屬于“淋證—勞淋”范疇。隋代巢元方在《諸病源候論•淋病諸候》中云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也。”《證治要訣》云：“勞淋，病在多色，下元虛憊，清濁不分，腎氣不行，郁結而為淋。”認為老年人處于“天癸竭，地道不通”“精少，腎臟衰”的生理階段，脾腎陽虛，易感外邪，感邪后不易驅邪外出，導致老年尿路感染反復發作，遷延難愈。同時老年尿路感染往往易感因素很多，如基礎病多，常合并糖尿病、慢性腎臟病、前列腺增生、婦科炎癥等，加之病程中反復應用抗生素，抗菌藥物為苦寒之品，久用更易傷人體陽氣，陽虛則氣化無力，濕熱之邪留戀機體；“濕勝則陽微”，脾為濕困，脾腎陽虛，濕熱與陽虛相互作用，形成惡性循環。本病尤其以老年女性發生率較高，女子“以血為本，以氣為用”。肝為乙木，腎為癸水，肝腎同源，二者中任何一方不足，都會導致另一方的虧虛，常易致氣血耗傷，肝、脾、腎功能失調，濕熱之邪乘虛而入，或氣郁化火，或氣火郁于下焦，導致膀胱氣化失司，水道不利，而罹患本病。淋證日久不愈，正氣進一步耗傷，氣虛無力推動血液運行，陰虛則血液黏滯，二者共同作用而成瘀血。《臨證指南醫案》云：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡。”《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝滯。”瘀血作為新的致病因素，又可阻滯氣機，使病情更趨復雜，而遷延不愈。因此脾腎陽虛兼濕熱下注是老年尿路感染的基本病機，而瘀血貫穿在這一基本病機之中。

2治療原則———扶正祛邪

《內經》中所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”等論點已明確指出正氣代表著人體的抗病能力，而邪氣代表著各種致病因素。疾病的發生是正邪斗爭的結果。老年人大多身體虛弱，免疫功能低下，正不勝邪，腎臟及整個尿道發生退行性變，尿路黏膜防御機制減退，加之如無力性膀胱，排尿反射障礙，殘余尿量增多，致使膀胱內壓增加，黏膜毛細血管血流減少，局部抗菌力減弱，易招致感染，而扶助正氣正是中醫治療老年尿路感染的優勢所在。勞淋以腎虛為本，扶正投以溫補之法，常用制附子、干姜、肉桂、淫羊藿、覆盆子、益智仁等；兼氣虛者加黃芪、黨參、白術、山藥等；兼陰虛者加二至丸、麥冬、太子參、枸杞子等；濕熱下注是淋證的病理因素，少陽樞機不利可以誘發淋證；“久病多瘀”，瘀血又是造成淋證遷延不愈的重要原因之一。故祛邪以清利濕熱為主，佐以和解少陽，活血化瘀，調整膀胱氣化功能。清利濕熱常用知母、黃柏、虎杖、車前子、白花蛇舌草、白茅根、瞿麥、萹蓄等；和解少陽常用柴苓湯加減，常用藥如柴胡、黃芩、半夏、黨參、白術、豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝等。兼氣郁化火者加牡丹皮、梔子；活血化瘀常用穿山甲、土鱉蟲、紅花、桃仁、赤芍、丹參、當歸、川芎等，另可加入佛手、郁金、香附、延胡索、枳殼、王不留行等疏肝理氣之品以調暢氣機，正如《臨證要訣•小便血》云：“若用藥不效，便宜施以調氣之劑，蓋津道之遂順，皆一氣之通塞”，益氣以助血行，乃獲佳效。

3臨證特點

3.1注意兼顧脾胃

《脾胃論》云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃屬土居中，與其他四臟關系密切，不論哪臟受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃。脾胃為后天之本，氣血化生之源，藥物的吸收及機體免疫力的提高均有賴于脾胃的功能。尿路感染一般以女性多見，《河間六書》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”絕經期老年尿路感染臟腑漸虛，氣血日虧，治療多從脾經入手，常用黨參、黃芪、白術益氣健脾，以后天補先天。加之在淋證的治療過程中，多數患者常用中藥清熱利濕或西藥抗生素治療，而這些藥物均易損傷脾胃，故對于老年尿路感染應尤其注意顧護脾胃之氣，常在處方中配伍山藥、白術、陳皮、半夏、焦山楂、焦神曲、砂仁等健脾和胃之品。

3.2衷中參西，分期論治

老年患者腎虛為本，臟腑功能紊亂，氣血失和，治療時遣方用藥力求平和。尿路感染急性發作期癥狀明顯，可同時使用抗生素及中藥，兩者相輔相成。急性發作期雖投以清利之劑，切莫苦寒太過，戕傷正氣，同時應配合扶正藥物，使邪去正安；穩定期停止使用抗生素，予中藥扶正祛邪，消除易感因素，同時配以少量清利濕熱之品，以免閉門留寇。

3.3穩定期鞏固治療

淋證的穩定期患者常表現為尿頻、尿急、尿痛，小便短少，但尿常規為陰性，如尿道綜合征的臨床表現。對于此類患者筆者喜加用滋腎丸。滋腎丸首見于《蘭室秘藏》，由知母、黃柏、肉桂三味藥組成，知母苦、甘、性寒，質潤，功于滋陰降火，黃柏苦、性寒，歸腎、膀胱經，清熱燥濕而堅陰，兩藥合用一潤一燥，清熱不傷陰，相須為用。反佐以肉桂辛、甘、性熱，引入少陰經，引火歸元，使水液得以蒸化，小便通暢，水火既濟，虛火自平。老年女性患者常表現為尿道綜合征，與其性激素水平下降、免疫功能降低有關。研究表明，滋腎丸對模型大鼠有升高雌二醇的作用［4］，由此可見滋腎丸對老年女性患者淋證穩定期的治療尤為適宜。亦可配合外治法，如艾灸神闕、關元、氣海穴，或以煅牡蠣30g，五倍子30g，升麻6g，研粉或顆粒劑調和敷臍，每日1次。或炙黃芪10g，肉桂3g，菟絲子10g，升麻6g，枳殼6g，以顆粒劑調和敷臍，每日1次，治療下焦虛寒，膀胱氣化不利所致的尿頻、小腹不適等。

3.4辨證與辨癥結合

在治療淋證時要謹守病機，辨證結合辨癥論治。小便渾濁加土茯苓、萆薢、鬼箭羽；尿頻、尿失禁加益智仁、芡實、覆盆子、菟絲子等；尿頻尿痛加白茅根、六一散等；小便淋漓澀滯者，加川楝子、延胡索、王不留行等；腰痛加狗脊、杜仲、川續斷等；小腹墜脹加柴胡、升麻等；少腹拘急加白芍、甘草等；白帶多加山藥、芡實、烏賊骨、薏苡仁等。

3.5注重調整膀胱氣化功能

《素問•靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見膀胱的排尿功能主要依靠其氣化作用，老年尿路感染患者由于脾腎虛衰，中氣下陷，下元不固，膀胱氣化無權，癥見小便淋漓，遇勞則發，因此主張調暢肝膽氣機，運轉少陽樞機是恢復膀胱氣化功能的關鍵，正如清代周學海指出：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，使能調暢而不病”，臨床喜用經方加減，常選用柴苓湯、四逆散，以和解少陽，疏利肝膽，開郁運樞，理血散結，從而使臟腑調暢，三焦水道通利，以調理肝膽，助膀胱氣化功能恢復。

3.6重視基礎病的治療

老年患者基礎疾病多，治療尿路感染的同時重視基礎病的治療，去除易感因素。合并尿路結石者，配伍金錢草、海金沙、王不留行、牡蠣消堅排石通淋。合并高尿酸血癥者，常以玉米須、金錢草、六月雪代茶飲；伴有血尿者，不能見血止血，單純使用收澀之品，而要清熱涼血止血，常用白茅根、茜草、仙鶴草等。合并前列腺增生，多用瞿麥、萹蓄、王不留行、皂角刺、海藻清熱通淋，軟堅散結。糖尿病患者需控制好血糖，同時常叮囑老年患者避免憋尿，如不慎尿路感染，必須及時、規律、徹底治療，以避免感染遷延難愈。4病案舉例男，78歲，2016年6月4日初診。尿頻尿急尿痛半月余。既往有糖尿病、高血壓病史20余年，近半月出現尿頻尿急尿痛，伴小便不利，腰酸痛，疲乏少力，口干，下肢浮腫，按之凹陷，面脹手脹，舌淡有紫氣，苔白膩，脈沉細。查尿常規：尿蛋白（++），白細胞（+++），紅細胞計數81/μL，白細胞計數2834/μL。證屬上焦燥熱傷津，下焦腎虛氣化不利，治擬溫腎利水、生津潤燥，兼清熱利濕。方選瓜蔞瞿麥丸化裁，處方：瓜蔞根15g，茯苓20g，山藥30g，生薏苡仁30g，瞿麥15g，制附子10g，蒼術12g，懷牛膝12g，黃柏10g，貓爪草15g。14劑，每天1劑，水煎服。二診：藥后浮腫消退，小便仍有灼熱感，尿沫多，排尿通暢，夜尿頻數，舌質紫暗、苔薄白膩，脈沉弦。復查尿常規：隱血（++），白細胞（+），紅細胞計數20/μL，白細胞計數198/μL。前方既效，繼守原法。原方去制附子，加干姜8g。14劑，每天1劑，水煎服。三診：藥后諸癥漸緩解，下肢不腫，飲食正常，尿頻，舌暗紅、苔薄白膩，脈沉弦。復查尿常規：隱血（+），白細胞（++），紅細胞計數12/μL，白細胞計數78/μL。再擬前法鞏固，原方14劑，每天1劑，水煎服。后隨訪癥情緩解，尿常規基本正常。隨訪未復發。按：本案患者高齡，腎陽不足，氣化不利，水氣內停，而致小便不利，出現尿頻急、腰酸痛等癥狀。治當溫腎通陽利水，以瓜蔞瞿麥丸加減治之。《金匱要略•消渴小便不利淋病》指出：“小便不利，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。”方中附子溫腎壯陽，以助膀胱之氣化，腎陽充足，膀胱氣化有權，小便自然通利；配伍茯苓淡滲利水，山藥潤燥止渴，是水濕下行，津液上承，則小便利；又用瓜蔞根生津潤燥，瞿麥以增強通利水道之功，此二味性寒，可兼制附子之燥熱，以期助陽而不傷陰。此方切合病機，故取得較好療效。

［參考文獻］

［1］任惠英，王芳，羅解萍.老年患者尿路感染的危險因素與病原學分析［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23（15）：3631-3633．

［2］王海燕.腎臟病學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：1246.

［3］賈秀琴.老年尿路感染臨床特點及中醫治療思路［J］．深圳中西醫結合雜志，2012，22（1）：44-46．

［4］鄭云霞，楊仁旭，陳紅.滋腎丸對去卵巢骨質疏松雌鼠的骨組織形態學的改善作用及機制的實驗研究［J］．四川中醫，2006，24（2）：16-20.

作者：陳盼1；許陵冬2 單位：1.南京中醫藥大學附屬醫院，2.江蘇省中醫院腎內科