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《臨床急診雜志》2017年第11期

摘要:目的分析醫院兒童門急診醫師分級處方行為，以促進臨床合理用藥。方法按分層隨機抽樣法回顧性分析醫院2014年兒童門急診處方7062張，對初、中、副高、正高職稱醫師處方行為進行分級分析，包括處方情況及用藥合理性。結果兒童急診處方以初、中職醫師為主，門診主要為副高、正高級醫師，抽查處方主要涉及呼吸疾病;處方平均用藥品種數、處方平均金額、基本藥物使用率均符合相關規定;初、中職醫師靜脈給藥比例及抗菌藥物使用率顯著高于副高、正高級醫師;不合理處方比例初職最高，正高最低，尤其是不規范處方多見;不規范處方比例初職最高，其次為中職;而不適宜處方則是中職和副高較高，正高職稱醫師處方行為更加嚴謹規范。結論要規范合理用藥，需加強對初、中職醫師的處方規范化書寫培訓管理，并對中職、副高級醫師不適宜處方行為進行干預和溝通。

關鍵詞:兒童門急診;合理用藥;醫師分級;處方分析

兒童是處于快速發育過程中的特殊人群，其生理特點、藥物反應與成人不同，而且從新生兒到青春前期的不同年齡段間也存在一定差異和各自用藥的特點，其合理用藥相對于其他人群更復雜，難度更大。本調查中采用分層隨機抽樣法，對醫院2014年兒童門急診處方進行醫師分級處方行為分析，了解不同職稱級別的兒科醫師處方行為差異及評價用藥合理性，為促進兒童普通門急診的合理用藥及監督管理提供參考。

1資料與方法

1．1一般資料

收集我院2014年1月至12月兒童門急診紙質處方133923張，按照分層隨機抽樣法抽取處方7211張，除外購藥、急診成人(年齡超過14歲)處方149張，余7062張，抽樣率為5．27%。

1．2方法

按照醫院人事科當年醫師職稱認定結果對處方進行分級。依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》《中國國家處方集(化學藥品與生物制品卷•兒童版)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等，分析處方基本情況，點評不合理處方。不合理處方的判定結合有關臨床診療指南及權威文獻資料查詢結果，并經項目組全體成員討論確定。項目組成員有藥劑科門診西藥房、臨床藥學室及兒童急診相應臨床科室主任。

1．3統計學處理

采用SPSS19．0統計軟件進行數據處理，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

基本藥物品種含2012年國家基本藥物目錄及2012版云南省增補品種。其他給藥方式包括肌肉注射、霧化吸入、外用等，處方比例均不超過30%，故未予以單獨列出統計。本次抽查無三聯及以上抗菌藥物聯用處方。由表1可知，呼吸系統疾病診斷處方數，初職、中職與副高、正高職稱相比，差異均有統計學意義(P＜0．01)。處方平均用藥品種數，中職與正高相比，差異有統計學意義(P＜0．01)。處方平均金額，初職與中職、副高相比，中職與副高、正高相比，副高與正高相比，差異有統計學意義(P＜0．05)。基本藥物使用率，初職與副高、正高相比，中職與副高、正高相比，副高與正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01)。口服給藥處方數，中職與初職、副高、正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01);靜脈給藥處方數，初職與中職、副高相比，中職與副高、正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01)。2種及以上給藥方式處方數，初職與中職、正高相比，副高與中職、正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01)。抗菌藥物處方數，初職、中職與副高、正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01);抗菌藥物兩聯使用處方數，初職與正高相比，中職與副高相比，差異均有統計學意義(P＜0．05);中職與正高相比，差異有統計學意義(P＜0．01)。不規范處方數，初職與中職、副高、正高相比，中職與副高、正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01);不適宜處方數，中職、副高與正高相比，差異均有統計學意義(P＜0．01)。由于處方存在多條醫囑，可能同時有不規范、不適宜和超常情況，總的不合理處方數1660張(23．51%)，小于各類別處方數之和。

3討論

3．1各級醫師處方分析

我院兒童門診主要為高級職稱醫師，急診為初、中職醫師，抽查處方情況與實際相符。門診患者以呼吸系統疾病為主，其中初、中職醫師處方中診斷有呼吸疾病比例明顯高于副高和正高職稱醫師。處方平均用藥品種數，僅中職顯著高于正高，且均符合《處方管理辦法》相關規定。處方金額以中職最低，其次為初職和正高，副高級處方平均金額最高，但每張均低于100元。基本藥物使用率以初職和中職最高，其次為正高，而副高級別醫師使用率最低。分析給藥方式，中職使用口服給藥比例顯著低于其他級別醫師，而靜脈給藥比例顯著高于其他級別醫師，其次為初職醫師。20%以上的門診處方同時使用2種以上給藥方式，其中初職和副高使用率顯著高于中職與正高級別醫師。門診靜脈給藥包括靜脈輸液和靜脈注射，抽查處方多為靜脈輸液，常用葡萄糖、氯化鈉注射液，故處方用藥品種數多、處方金額較低，基本藥物使用率較高。兒童靜脈輸液有一定風險，應嚴格控制適應證，僅嚴重的細菌感染、脫水、皮膚過敏及哮喘發作、喉炎等緊急情況才使用，故初、中職級別醫師應加強培訓，以保護兒童日益發展的自身抵抗力，真正提高用藥安全性和依從性。

3．2抗菌藥物的使用情況

初職和中職使用率顯著高于副高和正高級別醫師，與呼吸系統疾病診斷情況相符。兩聯抗菌藥物的使用率初職與正高、中職與副高有統計學差異，而中職與正高相比有顯著性差異，可加強對中職醫師兩聯用藥合理性的監督和指導。由于我院耳鼻喉科、口腔科和眼科等專科門診未采用兒童專用處方，未納入抽查，不能參照國家衛生計生委要求的“兒童門診抗菌藥物處方比例不超過25%，急診不超過50%”的規定。但超過50%的抗菌藥物使用率仍偏高，反思醫療現狀，醫師應謹慎使用抗菌藥物，防范耐藥菌過快產生，防止過度醫療。

3．3處方點評結果分析

本次不合理處方比例達23．51%，初職最高，正高最低，而其中以不規范處方多見。本次處方點評中，加強了臨床診斷、用藥方法和用藥劑量的規范化書寫點評，而初職醫師不規范處方數明顯高于其他所有級別醫師，中職明顯高于副高和正高級別，說明應加強初、中職稱，尤其是初職醫師處方的規范化書寫培訓，以及對處方法律效力的認識。最常見的不規范情況包括處方診斷或缺項或隨意縮寫或字跡潦草難以辨認及診斷不全，如診斷“支氣管炎”處方開塞露、診斷“腹瀉”處方氨溴特羅口服液等。調劑處方要求“四查十對”“查用藥合理性，對臨床診斷”，規范全面的臨床診斷是藥師判斷合理用藥的基礎，醫師和藥師都應予以重視，加強培訓。其次，用藥方法、藥品劑量書寫不規范或模糊不清，常見如開喉劍、利巴韋林噴霧劑、清熱宣肺貼膏，以及各種滴眼液、吸入霧化藥等非口服靜脈傳統給藥方式的藥品用量含糊不清，甚至無具體用量，藥師也未給予干預或僅口頭交代。由于兒科患者尚無自理能力，通常有多人看護(包括老人)，很容易造成用藥錯誤，醫師和藥師均有責任確保醫囑的正確開具和執行，保障合理用藥。抗菌藥物處方中常見初職醫師未按規定越級使用抗菌藥物后，及時請上級醫師簽字確認;各級別醫師均有診斷“腹瀉”“上感”卻使用抗菌藥物等不符合抗菌藥物臨床應用管理規定的處方行為;抗菌藥物與活菌制劑(雙歧桿菌三聯活菌膠囊)同服。殺菌劑能殺滅或抑制活菌制劑，同時可導致抗菌藥物藥效降低，因此多數學者認為原則上任何微生態制劑都不宜與抗菌藥物同服[1];如必須同服，宜選用針對病原菌的高效、窄譜抗生素，或間隔2～3h以上服用，或加大益生菌劑量，或選用一些死菌及其代謝產物制劑如嗜酸乳桿菌片等[2]。

不適宜處方點評結果，初職與其他級別醫師均無統計學差異，中職和副高則顯著高于正高級別醫師，說明正高職稱醫師對藥物的使用更加嚴謹規范。常見處方行為如門診抗菌藥物序貫療法使用口服制劑僅寫為1d1次，而無具體用法是輸液后8h或12h;金蓮清熱泡騰片等泡騰口服制劑用法僅寫為口服，易造成極大安全隱患;維生素C注射液劑量過大，中成藥不適宜的超藥品說明書用量等。如百蕊顆粒兒童使用成人劑量、健胃消食口服液有11張處方(中職8張，副高3張)超劑量使用，超過藥品說明書1d2次、1次10mL用量，而兒童用量達到10mL1d3次。超劑量使用都有發生嚴重肝腎功能損害的可能，醫師應警惕。另外，氨金黃敏顆粒內含鹽酸金剛烷胺，1歲以下嬰兒禁用，而某副高醫師卻用于1歲以內嬰兒，極易導致患兒不良反應及醫患糾紛。值得關注的還有頭孢地尼分散片，我院同時有100mg和50mg2種規格，醫師未根據用量選擇適宜規格的藥品，如該用50mg卻使用100mg規格，導致患者自行掰開服用，不只增加了不必要的麻煩，還導致分藥劑量不準確和藥物污染可能。超常處方主要有無適應證用藥，如診斷為“通便”，處方口服補液鹽和丁香開胃貼;無正當理由超藥品說明書用藥，如鹽酸氨溴索注射液霧化吸入給藥。氨溴索是目前臨床常用祛痰藥物，而藥典、指南和藥品說明書均未推薦霧化吸入，而國內關于霧化吸入的報道多為小樣本調查，可信度不高[3];將注射液直接用于霧化吸入，還會因滲透壓、pH偏酸性和所含防腐劑輔料等導致患者支氣管受到刺激或致敏反應而引起氣管痙攣，呼吸困難等，從而增加不良反應的發生率[4]，故經項目組最終討論不建議霧化給藥，屬無正當理由超說明書用藥。

我院兒童門急診處方基本情況較好，與文獻[5－7]報道同類醫院水平相當，符合相關法規要求。但因不同級別的醫師臨床經驗和處理觀念不同，處方行為存在較大差異，需要加強對初、中職醫師的處方規范化書寫培訓，讓其認識處方的法定效力。同時，藥師要和中職、副高級別醫師加強溝通，有效干預不適宜處方行為，促進我院兒童門急診的合理用藥，切實保證患者用藥安全、有效。

參考文獻:

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[7]賴曉云，陳祖英．我院門急診處方用藥點評及合理性分析[J]．海峽藥學，2015，27(12):243－246.

作者：張春蘭；付燕；沈寧；何大方；楊麗芳 單位：云南省昆明市婦幼保健院