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摘要:目的分析骨科小兒手術(shù)部位感染風(fēng)險因素，制定具有針對性的、有效的小兒骨科手術(shù)切口感染控制辦法和措施。方法回顧性分析河北省兒童醫(yī)院診治的1956例骨科患兒，將可能的小兒骨科手術(shù)野感染因素進(jìn)行分析。結(jié)果1956例骨科手術(shù)患兒發(fā)生術(shù)后切口感染45例，感染率2.30%。經(jīng)分離培養(yǎng)和常規(guī)細(xì)胞學(xué)分析，最常見的易感病原菌依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌。感染的獨立危險因素為急診手術(shù)(感染31例，占4.61%，logistic分析P=0.010)、手術(shù)切口類型(Ⅲ類)(感染25例，占6.11%，logistic分析P=0.046)、免疫功能差(感染21例，占8.75%，logistic分析P=0.033)、術(shù)前沒有應(yīng)用抗生素(感染30例，占3.08%，logistic分析P=0.017)。結(jié)論制定合理預(yù)防措施，并針對性實施，可以降低小兒骨科手術(shù)切口感染率。

關(guān)鍵詞:小兒骨科;手術(shù)切口感染;感染因素;預(yù)防措施

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)研究越來越深入，學(xué)科劃分越來越細(xì)，小兒骨科在近幾十年也得到了迅速發(fā)展。但迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)伴隨的是各個細(xì)分學(xué)科專業(yè)知識和經(jīng)驗的相對短缺，現(xiàn)有的研究和報道對于小兒骨科來說仍然缺乏。很多的臨床醫(yī)師無相關(guān)資料可查閱，這在一定程度上阻礙了小兒骨科的發(fā)展。本研究總結(jié)了骨科患兒手術(shù)切口感染因素并提出了相應(yīng)的預(yù)防措施，為臨床預(yù)防及診治提供了科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1臨床資料

收集2013年12月～2016年12月在河北省兒童醫(yī)院骨科接受手術(shù)的1956例患兒為研究對象。其中包括男孩1162例、女孩794例，年齡4天～15歲，平均(3.3±1.2)歲。感染診斷依照衛(wèi)生部2001年頒布實施的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。所有患兒資料完整，診療符合臨床規(guī)范。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):骨折、骨畸形、骨腫瘤、韌帶重建、脊柱裂等，符合小兒骨科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①免疫異常患兒;②血液系統(tǒng)疾病;③嚴(yán)重內(nèi)科疾病;④臨床資料不完整。

1.3研究方法

經(jīng)查閱住院病歷例對入選患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，綜合可能的感染因素，制定統(tǒng)一表格。主要包括年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、切口類型、抗生素預(yù)防、患兒自身免疫功能、備皮距手術(shù)時間、抗生素使用情況、術(shù)前存在其他部位感染、是否有參觀人員、是否為接臺手術(shù)等。對統(tǒng)計資料進(jìn)行分析，探討小兒骨科手術(shù)切口感染相關(guān)因素，討論預(yù)防措施。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)因素分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒切口感染率及病原菌情況

進(jìn)入本研究的1956例骨科手術(shù)患兒發(fā)生術(shù)后切口感染45例，感染率2.30%。經(jīng)細(xì)菌分離和培養(yǎng)，感染病原菌占比較高的前5位依次為:大腸埃希菌(6株，占20.69%)、金黃色葡萄球菌(6株，占20.69%)、銅綠假單胞菌(5株，占17.24%)、陰溝腸桿菌(3株，占10.34%)、表皮葡萄球菌(3株，占10.34%)。

2.2小兒骨科手術(shù)切口感染相關(guān)因素單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時機選擇、切口類型、患兒自身免疫功能、備皮距手術(shù)時間、抗生素使用情況、術(shù)前是否存在其他部位感染、是否有手術(shù)參觀人員、手術(shù)時間、術(shù)前外傷創(chuàng)面暴露時間及是否為接臺手術(shù)等因素與切口感染有關(guān)(P＜0.05)，但患兒性別和實施手術(shù)部位與術(shù)后是否發(fā)生切口感染無關(guān)(P＞0.05)。2.3小兒骨科手術(shù)切口感染logistic分析經(jīng)logistic分析，急診手術(shù)、手術(shù)切口類型(Ⅲ類)、自身免疫功能差、沒有應(yīng)用抗生素等是小兒骨科手術(shù)切口感染的獨立危險因素。

3討論

3.1小兒骨科手術(shù)切口感染相關(guān)因素分析

本研究對1956例小兒骨科手術(shù)患兒臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，小兒骨科手術(shù)切口感染率為2.30%，此數(shù)據(jù)較張磊［1］研究結(jié)果稍高。小兒出生時免疫器官和免疫細(xì)胞雖已發(fā)育成熟，但其免疫功能仍然低下，可能與小兒免疫系統(tǒng)與抗原接觸較少、免疫記憶反應(yīng)未能充分建立有關(guān)。這使得小兒骨科切口感染病原菌和感染相關(guān)因素與其他科室既相似，又不盡相同。經(jīng)病原學(xué)分析，最常見的易感病原菌依次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌，與相關(guān)研究基本相符。單因素分析顯示，與骨科患兒切口感染有關(guān)的因素為:①年齡較小患兒較大齡患兒感染率高。這可能與小兒免疫記憶反應(yīng)未能充分建立以及低齡小兒體弱有關(guān)。②體質(zhì)量對感染結(jié)果的影響可能是由于影響患兒對手術(shù)的耐受性，從而對患兒機體功能及免疫系統(tǒng)造成影響，術(shù)后恢復(fù)出現(xiàn)差異［2］。③急診手術(shù)由于手術(shù)時機選擇受限，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)切口感染率明顯高于擇期手術(shù)病人［3－4］。④自身免疫功能較差患兒術(shù)后感染率高發(fā)。⑤切口類型影響術(shù)后感染率，Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)由于污染因素存在，且手術(shù)時間較長，增加了微生物感染的機會［5］。⑥本研究發(fā)現(xiàn)備皮距手術(shù)時間越長，感染率越高，長時間的術(shù)前等待以及備皮時造成的皮膚損傷增加細(xì)菌定殖機會，誘發(fā)術(shù)后感染。但也有研究［6］認(rèn)為，毛發(fā)稀疏部位不建議備皮，因為備皮與切口感染關(guān)系不明。⑦術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以明顯降低切口感染率，有研究分析表明［7－9］，預(yù)防性使用抗生素對研究者統(tǒng)計的多種不同手術(shù)術(shù)后感染均有預(yù)防作用。兒科抗生素的應(yīng)用正逐步規(guī)范，預(yù)防性抗生素的使用要避免應(yīng)用不足和療程過長，應(yīng)用不足達(dá)不到預(yù)期效果［10］，療程過長不但增加患兒醫(yī)療費用，而且會誘發(fā)耐藥菌的感染。⑧術(shù)前存在其他部位感染患兒增加術(shù)后切口部位感染風(fēng)險。⑨接臺手術(shù)術(shù)后切口感染率高，與相關(guān)研究相符［11］。骨科手術(shù)多為清潔切口。但接臺手術(shù)由于手術(shù)室空氣中菌落較多，手術(shù)間隔時間短，達(dá)不到手術(shù)室自凈時間，增加了術(shù)后感染率。有研究證明，接臺手術(shù)次數(shù)越多，手術(shù)室空氣中的菌落數(shù)就會越高［12］。瑏瑠手術(shù)參觀人員增加了人員的流動性，手術(shù)室門頻繁開關(guān);人員增多使空氣中菌落數(shù)增加，增加了術(shù)后感染風(fēng)險［13］。瑏瑡盡管超過3h的手術(shù)會在術(shù)中追加一次抗生素，但手術(shù)時間過長仍然是術(shù)后感染率高的原因。可能是長時間的手術(shù)野暴露為致病菌和機會致病菌的定殖提供了條件，長時間手術(shù)也會影響患兒抵抗力，導(dǎo)致致病菌趁虛而入。經(jīng)多因素分析，急診手術(shù)、手術(shù)切口類型(Ⅲ類)、自身免疫功能差、術(shù)前沒有應(yīng)用抗生素等是小兒骨科手術(shù)切口感染的獨立危險因素。

3.2預(yù)防措施

①對于體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)狀況差、免疫系統(tǒng)功能差的患兒應(yīng)在術(shù)前加強營養(yǎng)，給予合理的營養(yǎng)支持。對單純免疫系統(tǒng)功能低下的患兒給予增強免疫藥物［14］。②術(shù)前存在其他部位感染的積極控制感染，Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患兒注意術(shù)中正確操作，使用抗生素沖洗傷口，術(shù)后注意防范并發(fā)癥，做好傷口換藥［15］。③合理應(yīng)用抗生素，足量足療程。④積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，避免急診手術(shù)有助于減少切口感染。但有研究表明［16］，術(shù)前住院時間過長的患兒易導(dǎo)致細(xì)菌定殖，切口感染率高，且時間越長感染率越高。因此，在完善術(shù)前準(zhǔn)備且患兒病情允許的前提下盡早實施手術(shù)有助于減少感染。⑤接臺手術(shù)的手術(shù)室應(yīng)該在手術(shù)間隔時間仔細(xì)消毒，特別是對手術(shù)參加人員較多、手術(shù)時間長、污染手術(shù)的，以及受污染區(qū)域的徹底消毒［17］。⑥合理安排備皮時間，減少術(shù)前等待。⑦給予患兒術(shù)前心理干預(yù)，安撫患兒情緒，減輕其恐懼心理。⑧減少手術(shù)時間，嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范手術(shù)操作［18］。綜上所述，影響小兒骨科術(shù)后切口感染的獨立因素為急診手術(shù)、手術(shù)切口類型(Ⅲ類)、患兒自身免疫功能差、術(shù)前沒有應(yīng)用抗生素等。應(yīng)制定合理預(yù)防措施，并針對性實施，可以降低感染率。

作者：周曉康；趙海濤；劉素哲；李莉；孫立新 單位：河北省兒童醫(yī)院