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1鼻肺同治根治哮喘

“同一個氣道、同一個疾病”概括了變應性鼻炎與支氣管哮喘密切的關系，流行病學資料顯示約1／3鼻炎患者會同時或先后發生哮喘，而不伴哮喘的鼻炎患者中約2／3存在支氣管黏膜高反應性，他們更易發生哮喘；而患有哮喘者中約2／3患有過敏性鼻炎，且鼻炎常先于哮喘發生。所以正確診斷治療過敏性鼻炎、早期識別氣道高反應非常重要，而臨床實踐中存在困難。中醫認為肺與鼻有經絡聯系，肺主氣司呼吸，開竅于鼻，治則中無論鼻炎、哮喘均從“肺”論治。中醫藥治療過敏性鼻炎，對患兒特應性體質有一定的改善作用，可以阻斷發展為支氣管哮喘的可能。這就所謂的異病同治，避免了漏診而延誤病情。

中醫認為嬰幼兒反復喘息為“痰哮”，治療見獨到之處由于哮喘癥狀在嬰幼兒呼吸道疾病中缺乏特異性，加之傳統肺功能檢查兒童難以配合，因此早期確診哮喘較困難，目前臨床主要采用危險指數篩查可疑哮喘兒童，給予抗哮喘藥物治療，但強調3～6個月進行評估以決定是否需要繼續治療。實際上，兒童哮喘既存在診斷不足，也存在過度診斷的問題。我們工作中觀察反復喘息的嬰幼兒多見喉中痰聲嚕嚕，活動及高興或哭鬧后喘息明顯，但多一般情況良好，每遇感冒等情況癥狀加重而就診，他們常體型偏胖，伴有或輕或重的濕疹，面色少華，腹脹，舌苔滑膩，我們認為此類患兒應屬“痰哮”。痰濕內蘊為其病機關鍵，痰伏于肺，遇外邪侵襲、勞倦過度、飲食不當等因素使肺氣不降，引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，而致喘急；濕邪困脾，而致面色少華，兼有腹脹，治療中應注重健脾化濕祛痰。常選用小青龍湯為主方隨證加減，本方實可歸入扶正解表劑，因素有水飲之人，脾肺之氣必虛，更易感受風寒之邪，故見風寒客表、水飲內停之證。方中麻黃為肺經專藥，疏風宣肺，散寒平喘；桂枝辛溫，解表散寒，溫陽化氣；芍藥，和營養血；五味子，入肺腎經，斂肺止咳，祛痰平喘，兼滋補腎氣；干姜，溫肺化飲，燥濕消痰；半夏燥濕化痰，和中健胃，降氣平喘；細辛，溫肺散寒，止咳平喘；地龍、蟬蛻，為蟲類藥，解痙散風之本力雄；甘草調和諸藥又有激素樣抗炎作用。療程2周－1月不等，經治療患兒痰去喘平脾健，病情不易復發。

2預防

2、1“苗”期的治療“苗”期的治療屬于哮喘的二級預防。有專家認為哮喘為一種異源性臨床綜合征，可能是多種機制以復雜方式聯合起來形成多樣的臨床表現。嬰兒期主要表現為過敏性皮炎（濕疹）、食物不耐受（嘔吐、久瀉）和反復喘息，而兒童期的主要問題是支氣管哮喘，變應性鼻炎、結膜炎，所以說哮喘可能是一種系統性炎癥性疾病，其炎癥反應的源頭在骨髓，可以引起機體多個“遠端”組織的炎癥改變。而嬰幼兒期和學齡期過敏因素如何影響兒童哮喘的轉歸也是國外哮喘專家研究的熱點。王烈教授提出的“小兒哮喘苗論”，認為苗期為“痰蘊狀態”，臨床表現多樣，主要可見虛胖、白光白、濕疹、鼻塞、易感、常瀉、佝僂病明顯、對藥物過敏等。而有“痰蘊狀態”現象者，有發生哮喘的傾向，但不完全皆病喘。強調對上述階段的早識別、早診斷、早治療。其一針對濕疹和慢性腹瀉的治療，中醫多主張從脾論治。濕邪被認為是濕疹和腹瀉兩者的病因關鍵，而濕邪的產生與脾失健運和脾虛兩個因素有關。在濕疹的治療中應根據病情注重健脾、運脾、清熱、除濕和養血幾方面。慢性腹瀉的成因復雜多樣，但最終都是因為腸黏膜結構或功能受損，胃腸的消化吸收功能障礙而出現大便次數增多、性狀改變，可伴有嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀。中醫認為“泄瀉之本無不由脾胃”，脾氣健運，則胃腸運化水谷功能旺盛，機體消化吸收功能健全，在久瀉的治療中更重視健脾益氣。濕、痰同源，中醫對濕疹和慢性腹瀉的治療阻斷了機體痰濕狀態的形成，從而預防了哮喘的形成。現代藥理也證實治療上述疾病的常用方劑如保和湯、二陳湯、歸脾湯、四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散、七味白術散均有調節Th1／Th2細胞網絡平衡的作用。而西醫治療嬰兒濕疹僅僅是外用激素類藥物，明確牛奶蛋白過敏的讓患兒改用深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂養，但不能根治濕疹，易復發，且有可能造成嬰兒某些營養素的缺乏。而對于不明原因的慢性腹瀉尚無有效的治療方法。其二針對呼吸道病毒的治療，中醫藥具有重要意義。呼吸道病毒感染被視作小兒哮喘發生的重要激發因素之一，尤其是RSV、鼻病毒、流感病毒，其中病毒長期存留于呼吸道黏膜細胞不能被徹底清除是誘發喘息反復發作的原因。大量的臨床及實驗研究報道中藥具有清除病毒、促進損傷細胞修復的作用。本科馬融教授等研究證明防感合劑通過誘生體內干擾素對RSV發揮拮抗作用，可顯著延長鼠RSV攻擊后的存活時間；任勤等研究證明防喘合劑可抑制流感病毒的復制。

2、2體質調整做到哮喘一級預防哮喘的一級預防目標是預防嬰幼兒過敏性體質的產生，目前尚缺乏有效的方法。嬰幼兒過敏性體質產生的危險因素主要是父母親是否患有過敏性疾患。四時辨體捏脊是本科馬融教授首先提出根據患兒體質不同結合四季特點選取穴位進行捏脊治療，治病機理源于經絡學說，手法刺激作用于督脈及膀胱經上，具有調陰陽，和臟腑，培元氣，強身體，健脾胃，通經絡，行氣血等作用，可主治先、后天不足的一切虛弱病證。我們曾篩選單親或雙親患有一種或多種過敏性疾病的新生兒為對象，進行撫觸聯合四時辨體捏脊治療，發現進行干預后嬰兒2歲以內患濕疹、嘔吐、陣發性哭鬧、腹瀉、呼吸道感染的概率明顯減少，所以推測四時辨體捏脊療法通過梳理臟腑功能，平衡臟腑氣血陰陽而達到調整體質的作用，減少了過敏性疾患的發生。以上是我們臨床工作中的一些經驗、體會，中醫藥在兒童哮喘的防治中的確有很多優勢，但目前尚缺乏系統的、多中心、大樣本的臨床試驗研究依據，妨礙了其在哮喘治療中的推廣應用，這也是我們今后工作的方向。

作者：杜洪喆任勤單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院