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摘要：目的利用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)膝部皮膚缺損。方法2010年6月~2017年9月運(yùn)用皮瓣修復(fù)膝部皮膚軟組織缺損16例，皮瓣全部成活，外形及功能恢復(fù)良好，效果滿意。結(jié)果/結(jié)論股前外側(cè)皮瓣血管蒂恒定，且相對(duì)較長(zhǎng)，皮瓣帶有感覺神經(jīng)，臨床中值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：股前外側(cè)皮瓣；膝部；皮膚缺損

1臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例；年齡32~70歲，平均41.5歲；機(jī)器傷3例，重物砸傷2例，車禍傷7例，燒傷4例。缺損面積為12cm×5cm~18cm×12cm不等。16例患者均有骨外露，采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其中游離移植5例，手術(shù)切取皮瓣面積：最大12cm×20cm，最小6.cm×13cm。

2手術(shù)方法全屏顯示表格

2.1受區(qū)準(zhǔn)備

創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密止血，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。若感染創(chuàng)面，術(shù)前根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選用有效抗生素治療，創(chuàng)面用抗生素液濕敷換藥，或者創(chuàng)面清創(chuàng)Vsd負(fù)壓吸引待創(chuàng)面清潔后再手術(shù)。2.2皮瓣設(shè)計(jì)髂前上嵴外緣與髕骨外上角連線中點(diǎn)為軸心，該連線為軸線，根據(jù)皮膚軟組織缺損的形狀和大小來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣2/3在軸線外側(cè),1/3在軸線內(nèi)側(cè)，2/3在軸心平面以下，1/3在軸心平面以上。

2.3皮瓣切取若

為游離移植的可選與受區(qū)對(duì)側(cè)作供區(qū)，先沿皮瓣的外側(cè)緣切開皮膚，在闊筋膜深面向內(nèi)側(cè)掀起，通常有2~4支皮支經(jīng)闊筋膜張肌的肌腹下端穿出，選最粗的皮支進(jìn)行游離，向上分離尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或橫支，盡量保留較長(zhǎng)的血管蒂以保證吻合口位于健康組織內(nèi)，將股前外側(cè)皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)，以利感覺功能的重建，血管游離后，切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，皮瓣完全游離后斷蒂，轉(zhuǎn)移至受區(qū)。若為帶蒂移植的，將皮瓣皮支血管分支處近端結(jié)扎并離斷旋股外側(cè)動(dòng)靜脈主干，遠(yuǎn)端血管作為血管蒂將皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)受區(qū)。

2.4血管神經(jīng)吻合

動(dòng)靜脈比例為1：2。皮瓣動(dòng)脈與受區(qū)同側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈端端吻合，皮瓣靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈端端吻合。其中神經(jīng)與隱神經(jīng)髕下分支吻合。

2.5供區(qū)處理

供皮瓣區(qū)直接縫合12例，取腹部全厚皮片游離植皮4例，植皮區(qū)均加壓包扎。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪2~17個(gè)月,平均10.8月，16例皮瓣全部存活，術(shù)后均無(wú)血管危象發(fā)生，14例恢復(fù)保護(hù)性感覺，另2例正在隨訪中。皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，有彈性，有排汗功能，但3例皮瓣術(shù)后外觀稍顯臃腫。供區(qū)疤痕較小，下肢行走功能無(wú)明顯影響。

4典型病例

例1，患者男，44歲，因燒傷致右側(cè)膝部皮膚壞死1月入院，在我院行壞死皮膚切除、清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后患者右膝部皮膚缺損約15cm×11cm大小，髕韌帶及骨組織外露。予以Vsd負(fù)壓引流術(shù)后1周后于左大腿設(shè)計(jì)并掀起股前外側(cè)皮瓣16cm×12cm大小，游離移植修復(fù)右側(cè)膝部皮膚缺損。旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈與受區(qū)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支動(dòng)脈、靜脈吻合（端端吻合1條動(dòng)脈和2條靜脈脈），股外側(cè)皮神經(jīng)與隱神經(jīng)髕下分支吻合，皮瓣全部存活。術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地正常，皮瓣感覺恢復(fù)s2級(jí)，右膝關(guān)節(jié)背伸不受限，屈曲稍受限。（圖1-5）。例2，患者男，38歲，因車禍傷致左膝關(guān)節(jié)處皮膚撕脫3h入院，急診在手術(shù)室全身麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)，10d后左膝部皮膚壞死，清除壞死組織后遺留皮膚軟組織缺損約10cm×8cm大小，骨組織外露，于左大腿設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣12cm×9cm大小，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂，逆行切取皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋左膝部皮膚缺損。術(shù)后皮瓣全部存活，但是皮瓣下方有感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合后感染控制，皮瓣外形稍臃腫。隨訪1年，皮瓣色澤、質(zhì)地正常，皮瓣感覺恢復(fù)s3級(jí)，膝關(guān)節(jié)屈曲、背伸活動(dòng)無(wú)明顯受限，能正常行走。（圖6-9）。

5討論

5.1股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是血管蒂較長(zhǎng)、血管口徑粗、可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)、可切取面積大、不犧牲肢體主要血管、術(shù)中不需要更換體位。血管蒂長(zhǎng)有利于將吻合口置于質(zhì)地優(yōu)良的組織床上，避開炎性肉芽組織的刺激，可減少血管危象的發(fā)生；皮瓣攜帶的股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，可重建感覺；皮瓣可攜帶股外側(cè)肌、闊筋膜張肌等，形成復(fù)合組織瓣以適應(yīng)不同的需要。皮瓣的缺點(diǎn)包括：仍存在解剖變異，即皮瓣區(qū)血供可能不是由主要血管即旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干末端或降支發(fā)出，而是發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支或降支內(nèi)側(cè)支,本組16例中有1例優(yōu)勢(shì)皮支不是由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干末端或降支發(fā)出，而是由旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支發(fā)出的；皮瓣的另一缺點(diǎn)是較臃腫，不過(guò),近來(lái)應(yīng)用削薄股前外側(cè)皮瓣能較好地解決這一不足。

5.2修復(fù)膝部皮膚缺損的體會(huì)

膝關(guān)節(jié)處皮膚缺損常導(dǎo)致肌腱及骨外露，長(zhǎng)時(shí)間外露常引起肌腱、骨壞死以及關(guān)節(jié)感染，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，若利用植皮修復(fù)創(chuàng)面，可能導(dǎo)致瘢痕攣縮影響膝關(guān)節(jié)功能。早期利用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可有效控制感染及恢復(fù)良好功能。本組病例其中有5例患者皮膚缺損面積較大，無(wú)法用帶蒂皮瓣修復(fù)，需游離移植修復(fù)，但是游離皮瓣移植受區(qū)可供吻合血管不易找到可供吻合血管，脛前、脛后動(dòng)脈均位置較深，且為下肢主要血管，損傷后對(duì)下肢組織供血影響，隱動(dòng)脈血管較細(xì)，血管不匹配，且可能對(duì)皮瓣組織供血不足。神經(jīng)吻合利用隱神經(jīng)髕下分支吻合，不影響下肢小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙，本組5例游離移植的股前外側(cè)皮瓣均采用與受區(qū)旋股外側(cè)動(dòng)靜脈端端吻合，受區(qū)大腿前外側(cè)行“Z”切開，便于顯露受區(qū)血管，防止瘢痕形成。選用旋股外側(cè)動(dòng)靜脈血管作受區(qū)血管吻合，血管較為匹配，不損傷主要血管，對(duì)患肢組織供血不受影響，神經(jīng)與隱神經(jīng)髕下分支吻合可重建皮瓣感覺功能，故利用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)膝部創(chuàng)面可恢復(fù)良好功能。帶蒂移植風(fēng)險(xiǎn)較低，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，用于皮膚缺損面積不大，年齡較大者，故對(duì)于年齡較大者，皮膚缺損面積不大、風(fēng)險(xiǎn)較的病人，帶蒂股前外側(cè)皮瓣也能取得良好的療效。

5.3供區(qū)閉合的問(wèn)題

供區(qū)盡量能一期直接縫合，皮瓣切取面積較大者，可將皮瓣設(shè)計(jì)成Kiss皮瓣組裝覆蓋供區(qū)，將供區(qū)橫軸變成縱軸便于直接縫合。但是Kiss皮瓣要求技術(shù)較高，若條件達(dá)不到，主張用全厚皮片移植，減少疤痕對(duì)供區(qū)的影響，面積小的可就在大腿切口兩端切取，面積大的可在腹部切取，供區(qū)需適當(dāng)制動(dòng)，以利皮片的成活。

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作者：周丕育 楊紹浦 馬元俊 蘇期波 黃振華 楊孝明 張林虎 趙亮 黃江 王召華 劉波 鄭青松 張欽超 張勇 梁建軍 盧軍 王金波 楊登國(guó) 單位：貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院整形手足創(chuàng)傷骨科