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《創(chuàng)傷外科雜志》2016年第8期

摘要：

目的觀察超前鎮(zhèn)痛對(duì)股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)患者鎮(zhèn)痛的效果以及比較患者血管危象情況。方法將120例擇期行股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(60例)和B組(60例)，其中男性85例，女性35例;年齡35～55歲，平均44.05歲。重物砸傷38例，道路交通傷47例，機(jī)器絞傷24例，刀砍傷5例，電擊傷4例，鍋爐燙傷1例，蛇咬傷致皮膚壞死1例。A組在術(shù)前30min使用帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，B組不注射帕瑞昔布鈉。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后數(shù)字量表評(píng)分(NRS)及血管危象情況。結(jié)果本組患者均獲1個(gè)月隨訪，皮瓣均成活。兩組患者術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥(雙氯芬酸鈉)例數(shù)A組低于B組(P＜0.05)，術(shù)后6、12、24hA組NRS評(píng)分低于B組(P＜0.05)，術(shù)后48h兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血管危象發(fā)生例數(shù)A組低于B組(P＜0.05)。結(jié)論股前外側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)患者應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛明顯減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后血管危象發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

關(guān)鍵詞：

超前鎮(zhèn)痛;皮瓣;股前外側(cè)

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取預(yù)防性措施，是一種阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞、傳導(dǎo)所建立的一種鎮(zhèn)痛治療的方法，即對(duì)傷害性刺激加以阻止而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的［1］。Crile和Lower［2］觀察到在術(shù)前阻斷疼痛的傳導(dǎo)，術(shù)后病死率將下降，同時(shí)提出了超前鎮(zhèn)痛(pre-emptiveanalgesia)的概念，即在疼痛發(fā)作之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛。穿支皮瓣是一種修復(fù)皮膚軟組織缺損的新選擇［3］，但該皮瓣面積小，不易觀察，容易發(fā)生血管危象，加之疼痛可激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過度，出現(xiàn)血液黏稠度增加，移植組織吻合血管產(chǎn)生痙攣繼而血栓形成［4］，使皮瓣成活率降低。筆者對(duì)60例行股前外側(cè)穿支皮瓣患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，通過減輕傷害性刺激導(dǎo)致中樞或外周神經(jīng)敏化［5］，達(dá)到減輕或消除傷害引起的疼痛，以減少因疼痛導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生，提高皮辨成活率。

一、臨床資料

1一般資料

本組120例，男性85例，女性35例;年齡35～55歲，平均44.05歲。受傷部位均為下肢。受傷原因:重物砸傷38例，道路交通傷47例，機(jī)器絞傷24例，刀砍傷5例，電擊傷4例，鍋爐燙傷1例，蛇咬傷致皮膚壞死1例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組:A組60例采用術(shù)前鎮(zhèn)痛，男性44例，女性16例;年齡35～53歲。B組60例不采用術(shù)前鎮(zhèn)痛，男性41例，女性19例;年齡36～55歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)前疼痛評(píng)分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2成立超前鎮(zhèn)痛管理小組

成立由護(hù)士長(zhǎng)－責(zé)任組長(zhǎng)－責(zé)任護(hù)士［6］構(gòu)成的三級(jí)疼痛管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)，督導(dǎo)疼痛管理小組成員落實(shí)工作，并對(duì)存在的問題提出整改意見及措施。責(zé)任組長(zhǎng)由有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)、本科學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任，職責(zé)是對(duì)責(zé)任護(hù)士的疼痛評(píng)估、疼痛教育、醫(yī)囑執(zhí)行等工作情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，并及時(shí)向組長(zhǎng)反饋現(xiàn)存問題。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管床位納入超前鎮(zhèn)痛患者整個(gè)疼痛管理的護(hù)理過程。

3超前鎮(zhèn)痛的治療方法

A組術(shù)前30min由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放［7］，以提高患者痛閾、減輕患者對(duì)疼痛的敏感性。B組不注射帕瑞昔布鈉。

4疼痛管理

(1)兩組患者術(shù)后由責(zé)任護(hù)士分別對(duì)術(shù)后6、12、24、48h進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，采用數(shù)字量表評(píng)分［8］進(jìn)行疼痛評(píng)估:0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(睡眠受干擾)，7～9分為重度疼痛(疼痛嚴(yán)重干擾睡眠)，10分為劇痛。(2)術(shù)后24h兩組患者疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予肌注雙氯芬酸鈉25mg。(3)觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、腫脹情況等，以觀察是否發(fā)生血管危象，發(fā)生血管危象者排出因手術(shù)、體位及活動(dòng)、年齡、寒冷及吸煙等相關(guān)因素引起，若由上述因素引起血管危象者將不列為超前鎮(zhèn)痛觀察對(duì)象。(4)責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)患者給予相應(yīng)的處理措施，并觀察患者有無出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x珋±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

本組患者均獲1個(gè)月隨訪，皮瓣均成活。

1鎮(zhèn)痛效果

兩組患者NRS評(píng)分術(shù)后較術(shù)前均降低(P＜0.05)，術(shù)后6、12、24hNRS評(píng)分A組明顯低于B組(P＜0.05)，術(shù)后48h兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組術(shù)后12h和24h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.945)，其余各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2兩組術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥及發(fā)生血管危象的比較

術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)A組少于B組(P＜0.05)，血管危象發(fā)生例數(shù)A組少于B組(P＜0.05，表3)。血管危象患者急診行血管探查術(shù)后皮瓣存活良好。

三、討論

1超前鎮(zhèn)痛降低術(shù)后疼痛程度

本組結(jié)果顯示，A組術(shù)后痛閾提高，NRS評(píng)分于術(shù)后6、12、24h明顯低于B組(P＜0.05)，說明術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉能有效阻止傷害刺激的傳遞，起到超前鎮(zhèn)痛的作用［9］。手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激下炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放［10］，它們除了致痛，還可引起血管收縮、組織水腫，使效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，從而導(dǎo)致周圍性痛覺過敏。術(shù)前選用帕瑞昔布鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可有效抑制外周和中樞興奮，減少前列腺素合成。表3顯示，A組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少于B組(P＜0.05)，說明術(shù)前給予帕瑞昔布鈉還可以通過減輕中樞敏化，減少IL-β、IL-6和IL-8等的因子水平，有效降低術(shù)后疼痛程度［11］。

2超前鎮(zhèn)痛降低術(shù)后血管危象發(fā)生率

本組結(jié)果表3顯示，A組血管危象率低于B組(P＜0.05)。超前鎮(zhèn)痛最根本的原則是預(yù)防鎮(zhèn)痛，讓患者提前了解疼痛對(duì)皮瓣成活的影響，同時(shí)可消除患者緊張、恐懼、焦慮的心理，減輕患者躁動(dòng)，以避免對(duì)皮瓣血管的牽拉。疼痛刺激可使機(jī)體產(chǎn)生5-羥色胺(5-HT)，5-HT具有強(qiáng)烈的縮血管作用［12］，從而導(dǎo)致血管危象。超前鎮(zhèn)痛能有效防止傷害性刺激的傳入，減輕疼痛刺激所造成的不良反應(yīng)以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用，可防止因疼痛刺激引起血管痙攣。另外，對(duì)股前外側(cè)穿支皮瓣患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛能減輕繼發(fā)性疼痛［13］，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，提高皮瓣成活率。

3超前鎮(zhèn)痛管理體會(huì)

超前鎮(zhèn)痛管理模式是以護(hù)士為主導(dǎo)，以醫(yī)師、麻醉師、臨床藥師［14］共同督導(dǎo)、密切配合完成。護(hù)士與患者接觸最密切，護(hù)士的評(píng)估及病情觀察為鎮(zhèn)痛方案的合理制訂提供了可靠依據(jù)，對(duì)患者疼痛程度、藥物的不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的觀察最為直接。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，是高選擇性COX-2抑制劑［6］，對(duì)胃腸道有刺激作用，在使用過程中會(huì)出現(xiàn)胃潰瘍、胃出血等，提示護(hù)士術(shù)前應(yīng)將藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告之患者，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備［15］，在不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)能減少緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，從而降低對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響。超前鎮(zhèn)痛作為一種疼痛預(yù)防的管理理念，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛應(yīng)規(guī)范化，實(shí)施過程中首先考慮年齡、性別、患者的認(rèn)知等個(gè)體差異因素。超前鎮(zhèn)痛的管理中，責(zé)任護(hù)士起主導(dǎo)地位，因此，對(duì)責(zé)任護(hù)士的綜合專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)做到定期、持續(xù)的規(guī)范化培訓(xùn)，這有利于責(zé)任護(hù)士在疼痛的管理過程能提供有效、安全的鎮(zhèn)痛依據(jù)，從而提高醫(yī)生、患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

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作者:白艷 李霞 杜棣 徐曉燕 吳一芃 單位:成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科