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《皮膚性病診療學雜志》2018年第1期

摘要：目的：探討msct對肺空洞性病變特異征象的顯示效果和診斷應用。方法：收治肺空洞性病變患者21例，分析其CT掃描及圖像后處理技術在診斷中的應用。結果：在常規(guī)容積掃描的基礎上，應用薄層重建、靶掃描、多種后處理技術及增強掃描，為良、惡性空洞的鑒別提供了更多的影像信息。結論：基層醫(yī)院利用MSCT的多種掃描方法，結合圖像后期處理，充分顯示肺空洞性病變的各種征象，可做出比較正確的評價。

關鍵詞：肺空洞；體層攝影術；X線計算機；圖像后處理

肺空洞病變是指肺內病變組織發(fā)生壞死經引流支氣管排出后形成[1]，為肺部常見病變形態(tài)之一。肺癌及肺感染性病變均可見空洞形成，兩者在影像學上鑒別常存在一定難度，尤其在基層醫(yī)院，有時很難給出定性診斷。多層螺旋CT(MSCT)有容積掃描、薄層掃描及多種后處理功能，能充分顯示空洞的特異征象，為目前最常用的檢查手段，包括CT薄層、靶重建或靶掃描、增強、窗口技術、圖像后處理[2]。

一、資料與方法

2012年1月-2016年12月收治胸部CT檢查的肺空洞病變患者21例，男13例，女8例；年齡34～72歲，平均57歲；其中肺癌6例，肺膿腫8例，肺結核4例，肺真菌感染3例。均經手術、臨床治療隨訪證實，其中肺癌手術4例(術后病理為鱗癌)，其余經臨床治療隨訪證實。CT掃描方法：應用TOSHIBAAquilion16螺旋CT在患者吸氣后屏氣狀態(tài)下完成容積掃描，掃描范圍從胸廓入口至肺底；5例患者給予靶掃描，層厚2～3mm，小FOV(20～25mm)掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨；9例患者給予增強掃描，應用碘海醇80～90mL，靜脈推注，速率2.8～3.5mL/s，分別在血管期(20～25s)和實質期(80～90s)掃描；CT圖像的后處理和分析：圖像傳至工作站后，應用薄層重建、靶重建、窗技術及多平面重建和表面遮蓋顯示，觀察和分析空洞壁的大小、形態(tài)、厚度、密度、內容物、邊緣、強化程度，重點分析內、外壁形態(tài)及洞壁厚度，并結合鄰近縱隔、胸膜、肋骨情況進行綜合分析。

二、結果

本組21例均為肺內單發(fā)空洞，6例癌性空洞洞壁厚薄不均勻，呈偏心性，靠近肺門側相對較厚，空洞內壁表面凹凸不平，并見壁結節(jié)突入，外壁見分葉，邊緣見細短毛刺、胸膜凹陷征，增強后強化峰值25～70HU，其中2例伴有鄰近肋骨溶骨性骨質破壞。良性空洞中，8例肺膿腫空洞為均勻厚壁，居中，內壁光滑，無壁結節(jié)，洞內見氣液平，外壁周圍見明顯斑片狀炎性滲出，與正常肺實質界限模糊，鄰近胸膜見反應性增厚，增強后洞壁見明顯強化；4例結核性空洞均發(fā)生于肺葉中上部，為均勻薄壁，內壁光滑，洞內無氣液平，周邊見衛(wèi)星灶，肺內其他部位見滲出、增殖、鈣化、纖維化，病灶新舊不一；3例真菌感染空洞征象有暈輪征、空氣半月征，空洞周圍見少許浸潤陰影。運用MSCT檢查及后處理技術，空洞的形態(tài)、內外壁、厚度、病變周圍肺組織等都得到了很好顯示，提供了較多對良、惡性空洞病變診斷及鑒別有價值的影像征象，增強掃描則提供了病變的血供情況。

三、討論

肺空洞形成的主要原因有化膿性、干酪性、缺血性壞死等[3]，良、惡性空洞的鑒別一直放在診斷的首位。目前比較公認的MSCT分析包括空洞的形態(tài)、洞壁的厚度、內外壁的光整度以及強化程度[4]。定性診斷的關鍵是提示惡性或良性的各種征象的檢出，對一個特征顯示充分的空洞病變，診斷就容易得多，因此充分顯示肺空洞各種征象的CT檢查技術的應用就變得尤為重要。薄層重建：日常工作中常規(guī)掃描準值一般≤1.25mm，層厚5～8mm，部分病灶較小，常顯示2～3層，不能滿足診斷要求。容積掃描后薄層1mm重建，無需額外薄層掃描，明顯提高空間分辨率，減少容積效應，能較充分顯示病灶的微細結構。

靶掃描及靶重建：靶掃描為窄準直與小FOV相結合的掃描技術[5]，空間分辨力明顯高于普通掃描后的再放大圖像，掃描范圍包括病灶及鄰近縱隔、胸膜、肋骨，層厚常為2～3mm。靶重建無需額外掃描，是筆者日常工作中使用較多的重建技術，選擇1～2mm層厚，標準算法重建，能清晰顯示空洞內、外壁的結構特征，特別是洞壁的形態(tài)、厚度。Woodring通過分析65例空洞性病變與良惡性的關系，發(fā)現洞壁厚度在＜4mm的92%為良性，＞15mm的95%為惡性，介于5～15mm的良惡性各一半，但個別癌性空洞由于瘤體廣泛壞死、氣體活瓣所致的高張力以及繼發(fā)于肺大泡基礎上，也可表現為空洞壁菲薄，易與良性空洞或不典型空腔混淆。另外，靶重建或靶掃描，克服了常規(guī)掃描后洞壁較薄區(qū)域因容積效應影響而很難獲得準確CT值的缺點，為CT值的測量提供了很大便利，使空洞壁增強后的CT值凈增幅度相對準確、可靠。

窗口技術：窗口技術是數字圖像所特有的一種顯示技術，能分別觀察不同的組織差別。空洞病變從洞內容物到洞壁，以及邊緣肺組織、鄰近肋骨的多成分性，決定了單一視窗不能滿足需要。筆者首先采用常規(guī)肺窗、縱隔，依次對洞內容物、洞壁、洞周肺組織進行觀察，另外對肺外圍鄰近肋骨、胸椎的病灶，加骨窗觀察，采用窗寬1400～2200HU，窗位300～450HU，直至能清晰顯示肋骨、胸椎骨質結構，觀察有無骨質破壞的存在，為癌性空洞的診斷提供主要依據。CT成像沒有固定的窗寬、窗位，應依觀察結構的不同而進行調節(jié)，直至能清晰顯示病灶的密度特征。

增強掃描：增強掃描反映了病灶血流動力學特征，良惡性肺空洞壁的血供存在差異，對鑒別有重要意義。對強化峰值、模式及動態(tài)曲線進行分析，同時對淋巴結、大血管的受累情況可客觀評價，大多學者認為[6]，CT值的凈增幅度對診斷意義較大，強化≤20HU或≥60HU提示良性，20～60HU提示惡性，≥60HU以活動性炎癥為多。值得注意的是，增強前后CT值測量時要注意掃描條件、同一測量層面以及空洞壁興趣區(qū)域的3方面對應，只有這樣獲得的CT值才相對可靠。癌性空洞洞壁強化峰值以20～60HU多見，強化后洞壁較平掃清晰，動態(tài)觀察常表現為自腫塊中央壞死區(qū)向邊緣強化逐漸明顯。肺膿腫空洞壁常明顯強化[7]，壞死腔周邊以環(huán)狀強化為多。

圖像后處理技術[8，9]：應用最廣泛、最常用的為多平面重建(MPR)，為二維顯示技術，MSCT的容積掃描可從任意角度和平面對圖像進行高質量重組，縱軸方向的空間分辨力明顯提高，使圖像達到各相同性。冠狀位、矢狀位重建，可多方位評價洞壁的均勻性、光滑度，是否存在壁結節(jié)，另外對癌性空洞腫瘤邊緣形態(tài)、瘤-肺界面的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)CT；表面遮蓋顯示(SSD)也是我們常用的三維圖像技術，可立體空間、多角度觀察病灶的三維結構，尤其有重疊結構的區(qū)域，對癌性空洞外壁的分葉、毛刺、血管聚束有較高價值。容積顯示(VR)為可根據需要來對不同密度成分進行三維重建，能較好顯示空洞病變的外部形態(tài)及與鄰近結構的空間關系。

困惑與應對：對少部分良惡性CT征象存在交叉重疊的癌性空洞，診斷存在一定困難，必須認真對待，利用后處理技術盡可能多地發(fā)現細微征象，結合臨床資料、治療后CT變化，進行分析、歸納，提出可能性診斷，為癌性空洞患者治療爭取時間，提高生存率。此外，還需與空洞型轉移瘤、韋格肉芽腫、艾滋病性空洞以及不典型肺囊腫等進行鑒別。總之，利用MSCT的多種掃描方法，結合圖像的后期處理，能充分顯示肺空洞性病變的各種征象，綜合分析，可對肺空洞性病變做出比較正確的評價。

參考文獻

[1]唐華平,空洞性肺疾病患者影像學診斷與分析[J].中國中醫(yī)藥資訊,2010,2(8):163.

[2]徐愛華.基層醫(yī)院孤立性肺結節(jié)CT檢查體會[J].醫(yī)學理論與實際2013,26(24):3318-3320.

[4]王海軍.孤立性肺空洞性病變的CT診斷與鑒別效果分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘2016,16(86):56-57.

[5]李惠民,肖湘生,劉士遠,等.螺旋CT靶掃描對肺部小結節(jié)的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2001,20(6):424-427.

[6]李惠民,肖湘生.肺結節(jié)CT影像評價[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2001,7(1):31-40.

[7]王寶堂,劉芝艷,張建明.肺癌空洞的診斷與鑒別診斷[J].CHINESEJOUNALOFCTANDMRI,2014,12(6):33-35.

[8]潭迎杰,顏劍豪.16層螺旋CT多平面重建技術診斷周圍型肺癌的臨床應用價值[J].現代醫(yī)用影像學,2015,2(24):44-46.

[9]李洪江,夏淦林.孤立性肺結節(jié)的CT診斷現狀與進展[J].實用放射學雜志,2010,26(3):433-439.

作者：季軍 單位：226406江蘇省如東縣栟茶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院