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摘要:隨著抗菌藥物的廣泛使用,醫(yī)院感染成為當今醫(yī)學發(fā)展的重要問題。糖尿病病人由于機體長期代謝紊亂,是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。病人的年齡、血糖控制情況、糖尿病病程、侵入性操作、住院時間等都是醫(yī)院感染的危險因素。醫(yī)院感染不僅可以誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥,同時也是糖尿病的重要死因。綜述糖尿病病人醫(yī)院感染的現(xiàn)狀、危險因素和護理干預,為更好地預防和控制糖尿病病人醫(yī)院感染提供參考。

關鍵詞:糖尿病;醫(yī)院感染;危險因素;護理

隨著抗菌藥物的廣泛使用,醫(yī)院感染已成為當今醫(yī)學發(fā)展中的重要問題,嚴重威脅病人生命安全和醫(yī)療質量。糖尿病是我國三大慢性非傳染性疾病之一,據(jù)統(tǒng)計,在我國成年人群中已有9240萬例糖尿病病人,此外,還有14800萬人處于糖尿病前期[1]。糖尿病病人由于機體長期代謝紊亂,導致全身多系統(tǒng)臟器損害和機體免疫功能下降,是醫(yī)院感染的高危人群。有研究報道,2型糖尿病病人發(fā)生感染概率為正常人的4倍~10倍,糖尿病并發(fā)感染可形成一個惡性循環(huán),即感染可導致難以控制的高血糖,而高血糖又會進一步加重感染[2]。感染不僅可以誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥,同時也是糖尿病的重要死因[3]。

1糖尿病病人醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和特點

糖尿病病人因長期代謝紊亂容易發(fā)生醫(yī)院感染,呼吸道、泌尿道、胃腸道和皮膚為好發(fā)部位,感染病原菌以條件致病菌為主,尤以革蘭陰性菌多見。Amazi-an等[4]對27家醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn),病人醫(yī)院感染率為10.5%,糖尿病與醫(yī)院感染相關性強,最常見的感染部位為泌尿道,感染菌以大腸桿菌多見。Cromarty等[5]研究顯示,30%的糖尿病病人至少發(fā)生1次醫(yī)院感染,而其他病人感染率僅為13%,進一步證明糖尿病病人醫(yī)院感染率較高。楊曉楓[6]對558例住院糖尿病病人醫(yī)院感染危險因素行回顧性分析也發(fā)現(xiàn),糖尿病病人醫(yī)院感染率為18.82%,遠高于同期該院總感染率3.59%。劉敏潔等[7]報道,糖尿病病人醫(yī)院感染率高達39.44%,從中分離出病原菌以耐藥性強的金黃色葡萄球菌為主。可見,糖尿病病人不僅醫(yī)院感染率高,控制難度也趨于嚴峻,醫(yī)務人員需對此加以重視。

2糖尿病病人醫(yī)院感染的危險因素

2.1血糖控制情況和病程

機體高血糖環(huán)境有利于病原微生物生長繁殖,使血漿滲透壓升高,導致中性粒細胞等趨化、吸附、吞噬和殺菌功能減弱,從而降低機體的抵抗力,即便是非糖尿病病人術前血糖控制不佳也會增加其醫(yī)院感染的風險[8]。糖尿病病人醫(yī)院感染與入院后血糖控制不佳相關性強[9],長期的高血糖會使病人血管和神經(jīng)發(fā)生不同程度的病變而容易發(fā)生感染。曹識宇等[10]對1072例糖尿病病人調查顯示,感染組空腹血糖值≥10mmol/L的病人占46.30%,而非感染組為20.98%,經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),空腹血糖值是病人醫(yī)院感染的獨立危險因素。何倩婷[11]對890例糖尿病病人研究表明,感染組血糖控制差者高達81.30%,而非感染組僅為22.82%,進一步證明血糖控制情況不佳是病人醫(yī)院感染的危險因素。病人病程越長,高血糖狀態(tài)對機體各臟器損害越嚴重,有研究發(fā)現(xiàn),病程≥5年、空腹血糖值>7mmol/L、糖化血紅蛋白>7.5%的病人更易發(fā)生醫(yī)院感染,血糖控制差、病程長是醫(yī)院感染的高危因素[6]。王素琴[12]對282例病人的調查顯示,感染病人平均病程7.31年,而非感染病人平均病程為4.35年,糖尿病病程越長,發(fā)生醫(yī)院感染的概率越大。

2.2年齡和性別

隨著年齡的增長,機體生理、免疫和造血等功能減退,蔡於才[13]研究顯示,60歲以下糖尿病病人醫(yī)院感染率為7.69%,而老年病人感染率高達21.43%。陳秋霞等[14]報道,老年糖尿病病人醫(yī)院感染率明顯較其他年齡組高,多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡是糖尿病病人醫(yī)院感染的獨立危險因素。杜映紅[15]調查顯示,病人年齡與醫(yī)院感染無相關性,這可能與調查人群基線、診療環(huán)境等方面差異有關。性別與糖尿病病人醫(yī)院感染的關系尚不確切,有研究表明,糖尿病病人性別與醫(yī)院感染無關[1415],性別不是2型糖尿病腎病病人并發(fā)尿路感染的易感因素[16];但有研究顯示,女性糖尿病病人泌尿系統(tǒng)感染率較男性高,這可能與女性泌尿系統(tǒng)解剖因素有關[6];另有研究報道,男性糖尿病病人醫(yī)院感染率為11.4%,而女性病人感染率高達20.69%,女性病人更容易發(fā)生醫(yī)院感染[13],這可能與不同性別病人生理代謝分泌特點不同有關。

2.3侵入性操作

侵入性操作如留置導尿、胃管等可損傷病人生理防御屏障,是糖尿病病人醫(yī)院感染的獨立危險因素。有研究報道,有侵入性操作的糖尿病病人醫(yī)院感染率高達57.14%,而無侵入性操作的病人感染率為21.66%[17]。另有研究顯示,有侵入性操作的老年糖尿病病人醫(yī)院感染率高達24.3%,而無侵入性操作的病人感染率僅為6.87%[18]。Mallol等[19]對100例擇期行直腸結腸外科手術病人研究顯示,發(fā)生手術切口感染者中糖尿病病人占48%,而未發(fā)生感染者中糖尿病病人僅占24%,提示糖尿病病人更容易發(fā)生術后切口感染。有學者經(jīng)多因素回歸分析證明糖尿病是某些手術感染的獨立危險因素[20]。也有學者報道,糖尿病與手術部位感染無關[21],這可能與研究對象的血糖得到積極控制、手術切口得到良好護理等因素不同有關。

2.4住院時間與次數(shù)

醫(yī)院病原菌相對集中且容易產(chǎn)生耐藥性,病人住院時間越長,在院內交叉感染的可能性越大。糖尿病病人相對住院時間長,王利芳[22]對246例糖尿病病人醫(yī)院感染情況的調查顯示,住院時間在15d~30d的病人醫(yī)院感染率高達19.51%,而小于15d的病人感染率僅為4.03%。此外,病人住院次數(shù)也與醫(yī)院感染密切相關[7],這可能與住院時間長、病室空氣與環(huán)境衛(wèi)生質量差、探視人員多導致病人接觸病原菌的機會增加有關。

2.5急慢性并發(fā)癥和基礎疾病

糖尿病并發(fā)癥導致機體功能減退、感覺神經(jīng)鈍化等增加醫(yī)院感染的易感性。杜映紅[15]研究表明,存在并發(fā)癥的病人醫(yī)院感染率為39.2%,而無并發(fā)癥病人的感染率僅為7.9%。合并基礎疾病會進一步降低病人免疫力,霍衛(wèi)池等[23]研究發(fā)現(xiàn),有基礎疾病及并發(fā)癥的病人占糖尿病醫(yī)院感染的79.5%,有慢性基礎疾病的病人更易發(fā)生醫(yī)院感染。

2.6其他

濫用抗菌藥物破壞了機體正常菌群平衡,容易導致病原菌耐藥、菌群失調和二重感染。有研究報道,40.7%感染的病人曾使用抗生素治療,其中近一半的病人存在經(jīng)驗性用藥[4]。另有研究顯示,超過2/3的糖尿病病人使用抗菌藥物,應用抗菌藥物的病人醫(yī)院感染率達29.10%,而未使用抗菌藥物的病人感染率僅13.27%[17]。Shorr等[24]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人更容易出現(xiàn)抗菌藥物的濫用,而1/3病人的嚴重感染是由于抗菌藥物的不合理使用造成。何倩婷[11]研究發(fā)現(xiàn),感染組抗菌藥物使用種類≥2種者感染率高達65.33%,而非感染組僅為29.08%。劉琴[25]報道,城鎮(zhèn)糖尿病病人醫(yī)院感染率為9.76%,而農村病人感染率高達15.54%,這可能與不同居住地病人的醫(yī)療條件、衛(wèi)生習慣等因素有關。此外,不規(guī)范的血糖檢測可導致某些感染的傳播[26],醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差、無菌操作意識不強等也是醫(yī)院感染的危險因素。

3預防和控制糖尿病病人醫(yī)院感染的對策

3.1積極控制血糖

有效控制血糖是降低糖尿病病人醫(yī)院感染率的首要措施。有研究顯示,當病人血糖值超過14mmol/L時,醫(yī)院感染率明顯增高[27]。因此,必須加強病人尤其是血糖控制不佳、需要手術、住院時間及病程長病人的血糖監(jiān)測,指導病人準確用藥,積極控制血糖,使血糖長期控制在正常范圍。陳青[28]報道,使用胰島素泵的病人代謝紊亂狀態(tài)可及早糾正,能夠降低醫(yī)院感染的發(fā)生。血糖控制差的病人可建議胰島素泵治療,積極防治糖尿病急慢性并發(fā)癥,提高其生活質量。

3.2加強病室管理,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

保持病室空氣流通和清潔,定期進行空氣、物體表面和手等部位微生物監(jiān)測,完善醫(yī)院感染的監(jiān)管系統(tǒng),加強監(jiān)管以降低病人醫(yī)院感染的發(fā)生[29]。避免不必要的侵入性診療操作,必要時嚴格按照無菌操作技術行氣管插管、留置導尿管等操作,盡可能一次成功并盡量縮短留置時間,定期換管,加強留置管表面皮膚黏膜的觀察與護理。加強醫(yī)療器械的消毒管理,通過對病室以及醫(yī)療儀器進行徹底清潔、消毒和滅菌,對感染病人做好隔離和終末消毒,對病人做好衛(wèi)生宣傳和防護工作,限制陪護及探視,對抗生素的使用進行限制等,可有效減少和控制感染的發(fā)生[30]。

3.3合理應用抗菌藥物,積極防治醫(yī)院感染

預防性使用抗生素可降低糖尿病病人某些手術的醫(yī)院感染率[31],但醫(yī)務人員要嚴格掌握抗菌藥物的適應證,規(guī)范抗菌藥物的使用,積極監(jiān)測病人感染跡象的發(fā)生,指導病人正確留取標本并根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果確定抗生素的種類。監(jiān)測病人的大小便、痰及口腔菌群的改變,避免長時間、大劑量濫用廣譜抗菌藥物引起菌群失調而發(fā)生二重感染。

3.4加強護理干預

病人醫(yī)院感染與住院期間護理質量密切相關,有效護理干預可降低病人醫(yī)院感染率。吳國玉等[32]將122例糖尿病病人隨機分為對照組和觀察組,觀察組在對照組的基礎上增加基礎護理、心理護理、用藥及飲食護理干預,結果顯示觀察組感染率為5.7%,而對照組感染率高達14.7%。馬殿梅等[33]對160例糖尿病醫(yī)院感染病人研究表明,采取護理安全管理干預措施可顯著提高感染治愈率,提高病人生活質量。非內分泌科護士對糖尿病知識掌握總體較差[34]。龍秋瑚等[35]對非內分泌專科護士進行糖尿病相關知識和技能培訓,發(fā)現(xiàn)培訓前后糖尿病病人的感染率從29.4%降低到11.9%。有必要對護理人員進行培訓,為病人提供優(yōu)質護理服務,盡量縮短其住院時間,減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.5健全預防醫(yī)院感染相關制度,落實病人和家屬健康教育

醫(yī)院感染管理部門應定期對醫(yī)務人員進行相關知識培訓,引導醫(yī)務人員熟練掌握感染的流行特點、危險因素等,隨時對病人進行評估,制訂有效的感染防治措施,專人負責并積極落實、評價和調整。此外,醫(yī)護人員在進行診療和護理過程中要強化無菌操作意識,提高其手衛(wèi)生依從性,降低醫(yī)院感染的發(fā)生。對病人及家屬進行有效溝通,開展多種形式的健康教育,指導病人掌握用藥的注意事項,進行有效的飲食控制和適當?shù)捏w育鍛煉等,增強病人抵抗力。消除病人對糖尿病的誤解,增強病人治療依從性,使其積極配合醫(yī)護人員進行治療。同時增強其預防感染的認知水平,促進病人及家屬講究個人衛(wèi)生、改變不良生活習慣等,增強病人帶病生活的信心,減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

4小結

糖尿病病人醫(yī)院感染發(fā)生率高,隨著病原菌耐藥性增強,醫(yī)院感染控制難度增大。導致病人發(fā)生醫(yī)院感染的因素較多,醫(yī)療護理質量與控制醫(yī)院感染生密切相關,醫(yī)護人員應合理使用抗生素,隨時評估病人感染的危險因素,采取有針對性的預防措施,爭取做到早期預防、及時發(fā)現(xiàn)、正確處理病人的感染問題。健全和完善醫(yī)院感染的預防和控制系統(tǒng),加強醫(yī)護人員無菌操作意識和技能,提高手衛(wèi)生依從性,為病人提供安全的診療環(huán)境。同時,要加強對病人及家屬的健康教育,增強治療依從性和感染預防意識,提高病人的生命質量。

作者：常小霞,袁麗