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摘要：目的探討全直腸系膜切除術中保護盆腔自主神經的手術技巧。方法通過解剖6具成人尸體觀察盆腔自主神經的分布、與臟器的毗鄰關系；結合解剖過程，觀察全直腸系膜切除(TME)術錄像資料，比較尸體和活體中自主神經關鍵點解剖的異同。結果自主神經和輸尿管在同一解剖層面中，被覆著Gerota筋膜。Gerota筋膜前后均為疏松的間隙，手術平面為其前方的Toldt’s間隙和直腸后間隙，而不是其后方的骶前間隙。腸系膜下動脈根部、直乙結腸交界處、Denovilliers筋膜側角、直腸側韌帶的游離是自主神經易損點。結論手術準確進入Gerota筋膜前方的Toldt’s間隙和直腸后間隙是保全盆腔自主神經功能的關鍵。

關鍵詞：盆腔自主神經；全直腸系膜切除術；尸體解剖；Gerota筋膜

引言

自1982年英國外科醫生BillHeald教授提出全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)后[1],不僅直腸癌術后復發率大幅下降，而且降低了泌尿性功能障礙的發生率，該方法迅速成為國際公認的中低位直腸癌根治術金標準[2]。10年后，腹腔鏡結直腸癌手術的出現，開啟了腹腔鏡TME術新時代，進一步改善了直腸癌手術的效果[3]。盡管技術的進步，改善了病人的預后，但手術后的泌尿性功能障礙仍屢有發生，影響著患者的生存質量。據報道，直腸癌TME術后的泌尿功能障礙發生率達27%，性功能障礙發生率更是高達到11%-55%[4]；另一方面，直腸癌發病率逐年上升，平均發病年齡逐年降低，呈年輕化趨勢。因此，保全術后的泌尿性功能對于提高患者生存質量具有重要的臨床價值。目前，認為術中損傷盆腔自主神經是術后出現泌尿性功能障礙的主要因素，通過對盆腔自主神經解剖的徹底掌握和切實理解能減少該并發癥的發生率[5]。鑒于此，本研究通過對盆腔自主神經的尸體解剖，結合腹腔鏡TME術中所觀察到的自主神經結果，探討TME術中保護盆腔自主神經的手術技巧。

1材料和方法

1.1材料

10%甲醛固定的成人尸體3具，冰凍成人尸體3具。手術資料來源近2年我院中低位直腸癌行TME術的錄像信息。

1.2方法

1.2.1尸體解剖2具尸體按照TME術解剖：下腹正中切口，向頭端推開小腸，切開乙狀結腸兩側的腹膜，進入腸系膜下動脈和腹主動脈間的疏松間隙，辨認輸尿管、髂血管后，擴展此間隙，向上至直腸系膜下動脈根部、向下經直腸后間隙至盆底肌；前方沿Denovilliers筋膜間隙向盆底游離；最后處理側韌帶，完成直腸游離。觀察解剖中的盆自主神經的顯露、走行。2具尸體行橫斷面解剖：將尸體沿第5腰椎、髂前上棘水平橫斷，分別觀察頭、尾側兩橫斷面腹膜后、直腸后間隙各層次、筋膜的延續，沿自主神經走行追蹤解剖，確認神經所在層面。2具尸體行半骨盆解剖：將骨盆沿正中矢狀面切開，逐層解剖盆側壁，觀察下腹下神經、盆叢的走行和解剖毗鄰關系。1.2.2觀看TME術錄像資料觀察腹膜后、直腸后、直腸前、直腸側方游離過程中所顯露出的自主神經叢及其分支的解剖形態、走行、毗鄰關系。對比尸體解剖，比較盆腔自主神經在兩者中的解剖異同，分析TME術中盆腔自主神經易損位點，總結保護神經的手術技巧。

2結果

2.1尸體解剖

2.1.1TME術中神經解剖腹主動脈叢經左、右兩干繞過腸系膜下動脈，并相互間溝通，向下形成扁平條索狀結構的上腹下叢，這些神經纖維和膜性纖維不易辨認區別(圖1)。上腹下叢走行于腹主動脈及分叉左前外側，向下延續至骶骨岬水平，并貼近血管和骶骨。骶骨岬水平以下，上腹下叢分叉形成左、右腹下神經，于輸尿管內后側約2cm處，沿盆壁向前下走行進入直腸側方的盆壁內，右側腹下神經比對側稍粗大（圖2）。解剖直腸前后間隙，未發現明顯的神經走行。經前后間隙，感觸直腸側韌帶、側盆壁，捫及其內有條索狀結構，向外側延續于盆壁內網格狀結構；矢狀位解剖，明確手指感觸到的手指感觸到的條索、網格狀結構為盆叢及其次叢。該神經叢位于髂內血管分叉稍下方處內側和下1/3直腸壁外側之間的間隙內、上半部分處于輸尿管后內側，隨著向盆底走行，漸靠近輸尿管，并發出直腸叢向內下進入直腸側韌帶，最終在輸尿管下端內側與其交叉，分出支配泌尿生殖器官的次叢(圖3)。這些次叢走行在，在男性中，經精囊和前列腺后外側進入Denonvillier筋膜外側；在女性中，經輸尿管和子宮動脈的交叉點下分別進入膀胱陰道和直腸陰道隔；盆叢及泌尿生殖次叢分支在腹膜反折下方約2cm、直腸壁2、10點處靠近直腸。2.1.2神經所在層次解剖頭端解剖，腎前筋膜被覆腹主動脈、輸尿管和盆腔自主神經向下延續至盆腔，腎后筋膜覆蓋肌層向盆腔延續，愈著于骶骨岬處。骨盆后壁解剖，由前向后依次可見三個層面：直腸系膜筋膜、上腹下神經和輸尿管層次、骶前筋膜（圖4）。輸尿管和盆腔自主神經被覆的筋膜薄如蟬翼，該筋膜在冰凍尸體中難以解剖，可見于固定尸體中，且在盆腔處的膜樣結構較為明顯；其在髂血管分叉后部分筋膜延續于血管表面；骶前筋膜延續為盆內筋膜覆蓋髂內血管、骶前靜脈叢和盆底肌。三個層面間形成自主神經和輸尿管層次前后兩個間隙：直腸后間隙、骶前間隙，兩個間隙均可輕松游離（圖5）。在骶骨岬處附近，這三層次筋膜粘連較為緊密。

2.2腹腔鏡

TME術所見手術過程中，不能清晰明確地觀察到腹主動脈叢、上腹下叢的走行和形態，多表現為在腸系膜下動脈后方的條索狀結構，難以與淋巴管、結締纖維束相辨別；向腹側提起腸系膜下血管，可觀察到血管根部有條索狀結構的神經纖維被吊起（圖1）。直乙結腸交界處后方、骶骨岬前方的直腸后間隙分離較為困難，容易進入錯誤的骶前間隙（圖5），此處向下可觀察到上腹下叢呈“人”字型分叉形成左、右腹下神經，右側較對側粗大更容易顯露，左側貼近直腸系膜筋膜，部分病人不能顯示出左側支（圖2）。腹腔鏡下難以觀察到盆叢結構，偶爾可見直腸側韌帶內直腸叢分支的纖維樣結構。

3討論

Heald教授指出：TME切除的平面是在盆腔臟器與軀體結構之間的無血管平面，并認為盆叢位于臟層筋膜外，切除平面應在臟、壁筋膜之間[6]。因此，手術進入正確的“間隙”才能保證自主神經無損傷，保全術后的泌尿性功能。對于自主神經所在層面，仍有不少不同的觀點：部分學者認為上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，兩者間僅隔盆筋膜的臟層與壁層，直腸正后方的臟層筋膜與壁層筋膜之間的疏松間隙內無明顯的自主神經分支[7-8]；部分學者認為盆叢被盆腔壁層筋膜覆蓋[9]；另有部分學者觀察到盆腔自主神經叢緊貼臟筋膜的外側，盆叢位于盆腔臟、壁筋膜之間[10]；又有學者報道“骶前筋膜”分為前、后兩葉，前葉為腹下神經前筋膜，位于直腸系膜筋膜后，覆蓋盆腔自主神經叢，后葉為真正的骶前筋膜，位于腹下神經之后[11]；還有學者認為上腹下叢被包含在Gerota筋膜內[12]。綜合上述各觀點，可歸納為兩類：一種認為盆腔自主神經在壁筋膜外，另外一種則認為其在臟、壁筋膜之間。筆者根據尸體解剖發現：盆腔自主神經位于臟、壁筋膜間的疏松組織內，盆腔自主神經和輸尿管在同一層面， 共同被覆一層薄如蟬翼的筋膜；該筋膜前后各有一個疏松的潛在間隙；這層極其薄弱的筋膜，向上延續腹主動脈及腎前。因此筆者認同后一種觀點，這層筋膜是Gerota筋膜前葉或者稱之為腹下神經前筋膜[13]，其前方為Toldt’s間隙和直腸后間隙，其后方才是骶前筋膜、骶前間隙。因此，與其說一些學者對神經所處層面有錯誤的認識，倒不如說是對盆內筋膜壁層有不同的理解，導致概念混亂。Gerota筋膜前葉本身薄弱，且其后也是極其疏松的間隙，如稍不注意，手術分離可能已進入神經層面后方，勢必會損傷神經。因此在手術開始入路時，應仔細辨認層次,進入正確的解剖“間隙”，即Toldt’s間隙，是TME術成功的關鍵，不正確的手術操作會直接損傷腹下神經叢，引起術后泌尿性功能障礙。切口位置選擇和正確擴展Toldt’s間隙對保護自主神經至關重要。髂血管表面脂肪相對較少，解剖顯示此處Gerota筋膜部分和血管表面融合。因此在髂血管表面做切口較容易進入正確的間隙，進入間隙后，因骶骨岬處三個層面粘連緊密，首先應向頭端分離，保留覆蓋自主神經、左側輸尿管、生殖血管的Gerota筋膜的完整性，便準確進入了Toldt’s間隙，最后順該間隙向尾端分離，可較容易進入直腸后間隙。在尸體中，向腹壁提起腸系膜下血管，其血管根部神經纖維可見被提起；在腔鏡手術中此處神經又多表現為條索狀結構，不能明確區分出是否為神經纖維。因此，應避免過度清掃腸系膜下動脈根部周圍腹主動脈表面的結締組織，向后推壓所見到的纖維組織，可減少腹主動脈叢的損傷。這與Moszkowicz[9]等人的觀點相似，并且其認為距離動脈起始處約2cm結扎離斷血管，才可避免腹主動脈叢的損傷。向尾端擴展Toldt’s間隙時，髂動脈分叉和骶骨岬是重要的標志，解剖顯示其可確定上腹下叢的范圍和腹下神經的起始。該區域是游離的乙狀結腸系膜向較為短而固定的直腸系膜的過渡區，直腸系膜筋膜、Gerota筋膜、骶前筋膜三層筋膜結構相對緊密，是另外一個神經易損區。從骶骨岬上方2cm處起，順已松解出的Toldt’s間隙在直腸系膜筋膜后銳性游離，保證Gerota筋膜的完整性，可輕松越過該處，避免損傷上腹下叢[12]。尸體解剖和腹腔鏡手術觀察，發現游離間隙越過骶骨岬后，便進入了疏松的直腸后間隙。在此間隙內，容易發現右側腹下神經，有時左側分支不能觀察到，且尸體解剖發現左側腹下神經更貼近直腸系膜筋膜。因此，為了保護腹下神經，尤其是避免損傷左側腹下神經，應緊貼直腸系膜筋膜銳性向下分離[13]。依據直腸前、后間隙內無明顯神經走行、直腸側方存在盆叢的解剖特點，游離直腸時應先游離直腸前、后間隙，最后游離其側方[8]。直腸后方間隙盡可能游離達盆底。對于直腸前壁的游離目前仍有不少爭議：部分學者認為游離面應在Denonvilliers筋膜的前方才能保證腫瘤的根治性[14]；另有部分學者認為在該層面游離可能損傷神經的泌尿生殖器官的分支[15]。本解剖發現盆叢發出的泌尿生殖次叢支，在男性中，經精囊和前列腺后外側進入Denonvillier筋膜外側；在女性中，經輸尿管和子宮動脈的交叉點下分別進入膀胱陰道和直腸陰道隔。這些神經纖維正是在Denonvilliers筋膜的側緣處，即2、10點處最靠近直腸壁。因此我們認為，游離直腸前壁時應仍遵循Heald的觀點，應在Denonvilliers筋膜前方游離，到兩側緣時，及時采取Heald的“U”形切除，貼直腸筋膜弧形內轉游離，可以避免支配泌尿生殖器的自主神經損傷。觀察手術錄像可見直腸前后壁間隙游離時，可見疏松的結蹄組織，而直腸側方該組織變的致密，結合尸體解剖，證實該處為直腸側韌帶。直腸側韌帶外側為盆叢的后半份，盆叢的直腸次叢纖維通過側韌帶進入直腸壁。因此手術過程中，應避免過度向側方分離；避免暴力牽拉側韌帶，否則盆叢部分神經纖維可能被牽至系膜側，誤當直腸側韌帶而切斷[16]。至此，直腸手術的游離基本完成，也已度過了所有自主神經易損處。目前腹腔鏡TME術已是直腸癌的主要手術方式，對于盆腔自主神經的解剖學認識是TME術后臟器功能保全的基礎[17]。綜上所述，在首先明確TME術的解剖層次、進入TME術要游離的安全平面的基礎上，重視自主神經易損區的解剖特點，再結合精細的手術解剖，才可保全盆腔自主神經功能，改善患者的術后生活質量。

參考文獻

[7]　畢冬松,靳祖濤,孫靖中,等.盆腔自主神經的解剖學研究及直腸癌手術保留神經的體會[J].中華普通外科雜志,2013,18(10):597-598.

[10]　林謀斌,陳偉國,金志明,等.直腸側韌帶的解剖與臨床意義[J].中華普通外科雜志,2008,23(9):686-688.

作者：李亮 湯承輝 牛耿明 蔡元坤 柯重偉 單位：上海市第五人民醫院普外科