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摘要：后入路行下腰椎體次全切除重建可損傷腰骶叢神經(jīng)。目的：觀測(cè)腰骶叢神經(jīng)根間距離和對(duì)應(yīng)腰椎體冠狀截面的大小關(guān)系，為后入路行下腰椎體次全切除重建的安全性提供解剖學(xué)依據(jù)。方法：解剖20具成人尸體的雙側(cè)腰骶叢和對(duì)應(yīng)腰椎椎體，觀察腰骶叢神經(jīng)的走行特點(diǎn)。測(cè)量雙側(cè)L2-L5相鄰腰神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出處之間距離、雙側(cè)L2-L5腰神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出處至鄰近神經(jīng)根鏈接處距離；測(cè)量L3-L5椎體高度和中橫徑長度；測(cè)量雙側(cè)L3-L5脊神經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊夾角。結(jié)果與結(jié)論：①L3椎體單側(cè)腰骶叢間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右；②L4椎體單側(cè)腰骶叢間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2；③L5椎體單側(cè)腰骶叢神經(jīng)間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大180mm2；④后入路次全切除L3，L4，L5椎體并重建時(shí)腰骶叢神經(jīng)根無解剖上的危險(xiǎn)，而次全切除L4安全性最高。

關(guān)鍵詞：下腰椎；腰骶叢；腰骶叢神經(jīng)根；椎體次全切除；神經(jīng)應(yīng)用解剖；組織構(gòu)建

引言Introduction

腰椎爆裂骨折是臨床常見的損傷，其特點(diǎn)是脊柱前柱、中柱和后柱都受到損傷，由于中柱的損傷往往伴隨椎管的占位及壓迫，容易造成脊髓及神經(jīng)功能的損傷。對(duì)嚴(yán)重的腰椎爆裂性骨折的治療主要通過恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及脊柱的正常生理弧度，解除脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)椎管的正常容積等方法而完成。對(duì)于腰椎爆裂性骨折的手術(shù)方法有：①經(jīng)后路減壓、植骨融合內(nèi)固定；②前路減壓、植骨內(nèi)固定；③前后聯(lián)合入路減壓、植骨融合內(nèi)固定。Parker等[1]研究認(rèn)為，經(jīng)后路切開復(fù)位、減壓內(nèi)固定因手術(shù)解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小被廣泛應(yīng)用于脊柱損傷的治療，尤其是經(jīng)椎弓根內(nèi)固定已成為當(dāng)前后路手術(shù)的主流。傳統(tǒng)的后路手術(shù)復(fù)位不佳，前中柱支撐力不足，不能有效減壓和重建前中柱的問題日益引起人們的重視；而前路手術(shù)雖可在直視下清除致壓物，達(dá)到椎管前方完全減壓的目的，與后路手術(shù)比較，前路減壓范圍廣泛、徹底，對(duì)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性少，但前路手術(shù)解剖復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，副損傷多[2]。前后聯(lián)合入路在手術(shù)減壓、骨折復(fù)位和術(shù)后的穩(wěn)定性方面效果是最佳的，但前后聯(lián)合入路手術(shù)的時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于手術(shù)耐受力較差的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)后路椎體次全切結(jié)合鈦網(wǎng)椎弓根螺釘重建術(shù)治療累及三柱嚴(yán)重的爆裂骨折取得了較好的效果[5-6]。該技術(shù)采用后路椎體次全切除、椎管內(nèi)減壓、椎體前中柱重建、植骨融合內(nèi)固定治療，將前、后路手術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，一次完成復(fù)位、重建與固定。該入路的主要危險(xiǎn)是椎體出血和脊髓、神經(jīng)根的損傷，由于后入路時(shí)有脊髓和神經(jīng)根的遮擋，易造成手術(shù)中椎體切除和鈦網(wǎng)安放的困難，所以在手術(shù)中將脊髓和神經(jīng)根顯露清楚，尤其是與骨折椎及上位椎體同節(jié)段的神經(jīng)根顯露清楚尤為重要，如何很好的保護(hù)脊髓和神經(jīng)根免受損傷對(duì)于術(shù)者來說具有很大挑戰(zhàn)。該研究就腰骶叢神經(jīng)根間隙的大小與下腰椎體冠狀截面的大小關(guān)系進(jìn)行比較，以期為臨床安全行后入路下腰椎次全切除術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。目前，有關(guān)腰骶叢臨床應(yīng)用解剖的研究不多[7]。

1材料和方法Materialsandmethods

1.1設(shè)計(jì)單一樣本觀察。

1.2時(shí)間及地點(diǎn)實(shí)驗(yàn)于2017年7月至2018年6月在南通大學(xué)解剖教研室完成。

1.3材料20具成人防腐尸體標(biāo)本來源于南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，男12具、女8具，生前均沒有主要腰椎畸形，所有尸體標(biāo)本的脊髓、神經(jīng)根、椎體、椎間盤和軟組織結(jié)構(gòu)均完整和連續(xù)，所有異常的尸體標(biāo)本都排除在外。測(cè)量工具：游標(biāo)卡尺(上海量具刃具廠，精確度0.02mm)，普通直尺、三角尺(精確度1mm)、量角器(精確到度)。

1.4實(shí)驗(yàn)方法俯臥位解剖標(biāo)本雙側(cè)腰骶叢，盡量不損傷神經(jīng)及鄰近軟組織，神經(jīng)根被解剖到遠(yuǎn)端的網(wǎng)狀組織，充分顯露L2-L5脊髓、脊神經(jīng)、椎體、椎間盤等結(jié)構(gòu)。

1.5主要觀察指標(biāo)①測(cè)量雙側(cè)L2-L5腰骶叢自上一神經(jīng)根從硬脊膜囊發(fā)出處下緣至相鄰的下一神經(jīng)根從硬脊膜囊發(fā)出處上緣的距離；②測(cè)量雙側(cè)L2-L5神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出處至相鄰神經(jīng)根連接處的距離，見圖1；③測(cè)量L3-L5椎體后緣高度和中橫徑長度；④測(cè)量雙側(cè)L2-L5神經(jīng)根與硬膜囊夾角。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析解剖學(xué)數(shù)據(jù)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有數(shù)據(jù)以_x±s表示，樣本均數(shù)間的比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差相等時(shí)進(jìn)行t檢驗(yàn)，同一尸體用左右配對(duì)t檢驗(yàn)，差異顯著性設(shè)定在0.05。

2結(jié)果Results

2.1L2-L5相鄰腰骶神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出處之間距離(以D1表示)變化關(guān)系見表1。男性L2-L3間D1和L3-L4間D1相當(dāng)，平均為22.6mm，L4-L5間D1減小，平均為16.5mm。女性L3-L4間D1比L2-L3間D1大，L2-L3間D1平均為20.1mm，L3-L4間D1平均為23.1mm，L4-L5間D1明顯減小，平均為18.3mm。男女同節(jié)段比較差異性不顯著，見圖1。2.2L2-S1腰骶神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出處至鄰近神經(jīng)根鏈接處距離(以D2表示)變化關(guān)系具體測(cè)量數(shù)據(jù)見表2。男性L2-S1間D2逐漸增大；女性L2-L5間D2逐漸增大，L5-S1間D2減小。L2-L3、L3-L4、L5-S1同節(jié)段比較，男女差異無顯著性意義(P>0.05)；L4-L5同節(jié)段比較男女差異有顯著性意義(P<0.05)，見圖1。2.3L3、L4、L5椎體高度和椎體中橫徑長度的變化關(guān)系具體測(cè)量數(shù)據(jù)見表3。L3-L5椎體后緣高度逐漸減少，椎體后緣高度男女同節(jié)段比較差異無顯著性意義(P>0.05)；自L3至L5椎體中橫徑逐漸增加，椎體中橫徑L3、L4男女同節(jié)段比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；L5男女同節(jié)段比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。

2.4雙側(cè)L3-S1脊神經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊夾角變化見表4。雙側(cè)L3-S1神經(jīng)根與硬膜囊夾角平均為44°，男女同節(jié)段比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖1。

2.5L3-L5椎體冠狀面積的半值和L3-L5椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積作者將表1-4合并可計(jì)算出L3-L5椎體冠狀面積的半值和L3-L5椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積，結(jié)果見表5。L3椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右；L4椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2；L5椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大

3討論Discussion

脊柱骨折好發(fā)于胸腰段，下腰椎骨折在胸腰椎骨折中僅占4%[8]。脊柱手術(shù)治療的目的是獲得和維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定，最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能。后入路切開復(fù)位、減壓內(nèi)固定，因入路解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小而被廣泛應(yīng)用于脊柱損傷的治療。從解剖學(xué)角度看，由于主動(dòng)脈和下腔靜脈都位于椎體前方，其與椎體有腰大肌相隔，椎體橫突截?cái)嗪螅绻o貼椎體表面進(jìn)行剝離，在將腰大肌牽開后可以避免損傷主動(dòng)脈和下腔靜脈，所以該入路安全性較高。孫志剛等[9]的研究表明，在后路椎體次全切除手術(shù)中，利用半椎板切除的窗口，可以從側(cè)面對(duì)前方移位的碎骨塊進(jìn)行直視下清理，從而達(dá)到椎管減壓的目的。只要術(shù)中仔細(xì)操作，脊髓、神經(jīng)根損傷、胸膜破裂、大出血等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率將很低。對(duì)于較為嚴(yán)重的爆裂性骨折行后路撐開復(fù)位后，傷椎椎體骨小梁和髓核等結(jié)構(gòu)并未完全復(fù)位，存在“空殼椎體”現(xiàn)象，影響前中柱的穩(wěn)定性，需要行前方傷椎次全切除植骨、后方椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定以重建脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)累及椎體和附件的脊柱腫瘤部分患者同樣可以采用上述方法治療[10-11]。但腰椎后路椎體次全切除技術(shù)要求較高，操作難度較大，術(shù)中常常損傷脊髓和神經(jīng)根，Yahiro(1994年)綜合分析文獻(xiàn)結(jié)果顯示術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率為1.1%，神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.1%，尤其是需放置鈦網(wǎng)時(shí)，對(duì)脊髓的牽拉造成醫(yī)源性的脊髓、神經(jīng)根損傷的可能就大為增加，有時(shí)術(shù)中需反復(fù)擴(kuò)大、松解通道周圍骨性及軟組織，必要時(shí)行單側(cè)神經(jīng)根切除。早期有學(xué)者報(bào)告經(jīng)后路椎體楔形截骨并發(fā)神經(jīng)損傷率高達(dá)30%[12]。張經(jīng)緯等[13]報(bào)道8例患者中有1例L5牽拉傷，對(duì)癥處理3個(gè)月后癥狀消失。馬維虎等[6]研究認(rèn)為，經(jīng)后路行椎體次全切除的主要難點(diǎn)在于脊髓和神經(jīng)根的遮擋，易造成術(shù)中椎體切除及鈦網(wǎng)安放的困難，所以手術(shù)時(shí)將相應(yīng)的骨性結(jié)構(gòu)清除徹底，將脊髓和神經(jīng)顯露清楚是非常必要的，這就要求對(duì)骨折椎及上位椎體同節(jié)段的神經(jīng)根的解剖情況非常清楚，術(shù)中才能進(jìn)行牽開保護(hù)，以至于不造成傷害。因而需研究腰骶叢神經(jīng)鏈接成叢處的空間面積與對(duì)應(yīng)椎體后緣冠狀面積大小關(guān)系，為后入路行下腰椎次全切除術(shù)安全性提供解剖學(xué)參考。

3.1腰骶叢相鄰神經(jīng)根間距離及神經(jīng)根部至相鄰神經(jīng)根鏈接處距離的變化規(guī)則此次研究發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)L2-L5神經(jīng)根穿出椎間孔后向前外下方行走，于椎體后外側(cè)鏈接成叢，且鏈接成叢處距離椎體的距離由上向下逐漸增大。雙側(cè)L2-L5神經(jīng)鏈根接成叢之間近梯形的區(qū)域?yàn)檠緟采窠?jīng)根間解剖空間，此空間已基本包含L2-L5的椎體、椎體后方及椎體間的椎間盤結(jié)構(gòu)。因此，后入路行腰椎體骨折次全切除、椎間盤手術(shù)后返修、椎體腫瘤切除等手術(shù)均需經(jīng)過此解剖空間，此解剖空間的大小關(guān)系到手術(shù)安全性的大小。

3.2L2-L5神經(jīng)根與硬膜囊的夾角變化胡葵葵等[14]報(bào)道自L2-L5神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出處夾角逐漸減小。由于神經(jīng)根硬膜囊發(fā)出后于椎管內(nèi)行走一段距離后出椎間孔，故椎管內(nèi)的夾角較小，而顯露椎管后大體觀察測(cè)量多為神經(jīng)根出椎間孔后的部分與硬膜囊的夾角。肖禮祖等[15]的研究認(rèn)為，節(jié)段越低，椎板間隙的間距越寬，硬膜囊直徑越小。他們對(duì)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與硬膜囊直徑的測(cè)量發(fā)現(xiàn)：L3/4的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距較同水平硬膜囊直徑大3.4mm，L4/5的9.2mm，L5/S1大21.1mm。作者解剖發(fā)現(xiàn)L3-L5神經(jīng)根與硬膜囊的夾角平均44°，由上向下有變大的趨勢(shì)。劉德隆等[16]報(bào)道L4-L5神經(jīng)根與硬膜囊夾角為44.40°，L5-S1為35.40°。各家報(bào)道不一表明腰骶神經(jīng)的變異，手術(shù)時(shí)因注意上述腰神經(jīng)的發(fā)出硬膜囊位置、角度規(guī)則及變異可能。

3.3腰骶叢神經(jīng)根間面積與對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積的比較及臨床意義由于椎體切除時(shí)需要從雙側(cè)腰骶神經(jīng)根間進(jìn)入，故取腰椎體后緣的冠狀面積的半值與單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積作比較。可以看出：①L3椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值小30mm2左右，所以手術(shù)過程中保護(hù)L2-L3間神經(jīng)根及脊髓尤為重要，在切除L3椎體和術(shù)中放置鈦網(wǎng)時(shí)一定要顯露上下2條神經(jīng)根，以神經(jīng)拉鉤或神經(jīng)保護(hù)器盡可能的擴(kuò)大通道范圍，以咬骨鉗將椎體咬成碎骨取出，將鈦網(wǎng)于2條神經(jīng)根間緩慢置入，但禁止對(duì)脊髓、神經(jīng)根的過度牽拉，預(yù)防醫(yī)源性的脊髓損傷；②L4椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值大100-150mm2，L5椎體單側(cè)腰骶神經(jīng)根間面積平均值較對(duì)應(yīng)椎體冠狀面積半值平均值男性大15mm2，女性大180mm2，所以在后路切除L4、L5椎體時(shí)留有的空間就足夠大，在手術(shù)過程中可以相對(duì)輕松地切除椎體和置入鈦網(wǎng)。因此，后入路切除椎板、椎弓根穿過腰骶神經(jīng)叢間，可建立幾乎與半個(gè)椎體后緣截面大小的工作通道，同時(shí)將硬膜囊牽過中線，完全可以顯露下腰椎體椎體的后方，可以對(duì)整個(gè)前方半或全椎體的后方形態(tài)進(jìn)行觀察，直視下進(jìn)行畸形椎體截骨、椎體和椎間盤切除，骨折碎塊的清理、腫瘤椎體的切除，椎管減壓和安放鈦網(wǎng)等操作。雖說L2-L3、L3-L4腰神經(jīng)根間距離較L3、L4椎體后緣垂直距離稍小1.0-5.4mm，L4-L5腰神經(jīng)間距離較L5椎體后緣垂直距離小5.3-7.9mm，由于橫向空間較大可以忽略不計(jì)，而且神經(jīng)是有一定的彈性，椎體內(nèi)部為松質(zhì)骨，故可以小塊去除。因此，后入路次全切除L3、L4、L5行椎體重建術(shù)時(shí)腰骶叢神經(jīng)根間是有足夠的空間可以進(jìn)行手術(shù)操作的，腰骶叢神經(jīng)無解剖上的危險(xiǎn)，且次全切除L4行椎體重建術(shù)安全性最高。但在手術(shù)中，腰椎附件結(jié)構(gòu)顯露充分的同時(shí)需顯露病椎上下節(jié)段的硬膜囊及神經(jīng)根以獲得安全的操作空間，因此需要切除病椎上下相鄰的棘突、上位椎節(jié)的下1/2椎板、下位椎節(jié)的上1/2椎板及黃韌帶，在此部位可以較容易地進(jìn)入黃韌帶與硬膜囊之間的間隙，而不易傷及硬膜囊及神經(jīng)根。Hsieh等[17]認(rèn)為充分的顯露在全脊椎整塊切除術(shù)中非常重要，將病椎上下椎節(jié)椎板全部切除，可以獲得更充分的顯露和更安全的操作空間。雖然腰椎體次全切除大多是在工作通道的保護(hù)下于椎弓根和椎體內(nèi)部完成的，但由于椎體骨折、腫瘤等疾病具體操作時(shí)會(huì)有超過椎體外壁或?qū)⑼獗谙蛲鈧?cè)掀開的情況，為方便顯露，輕輕無損傷的牽開腰骶叢神經(jīng)可以幫助手術(shù)的順利完成。但臨床上有腰椎橫動(dòng)脈和腰神經(jīng)損傷的病例報(bào)道[13]，王巖等[18]報(bào)道，他們?cè)谑中g(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，如果將鈦網(wǎng)置入，需要十分徹底去除椎體，否則置入困難，增加手術(shù)時(shí)間和出血，而且還可能會(huì)造成對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫。李俊等[19]報(bào)道了后入路做脊柱前柱腫瘤等手術(shù)同時(shí)重建和穩(wěn)定脊柱前柱手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。張靖等[20]對(duì)L3、L4椎節(jié)經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行了解剖研究認(rèn)為，當(dāng)椎體從一側(cè)的神經(jīng)根間隙旋轉(zhuǎn)取出時(shí)，椎體的正中矢狀面繞過神經(jīng)根及硬膜囊時(shí)對(duì)它們的牽拉的張力是最大的，因?yàn)橥还?jié)段的腰椎神經(jīng)根形成的區(qū)域面積明顯小于椎體的正中矢狀面積，而L2、L3神經(jīng)根最大牽拉寬度與椎體正中矢狀徑無明顯差異。所以，從該路徑旋出椎體不但會(huì)造成神經(jīng)根的牽拉傷，而且還有硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，而從腰大肌和腰叢之間的間隙則可以完成經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)。但是，實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)都是在尸體標(biāo)本上取得的，它代表的是原位標(biāo)本的靜態(tài)數(shù)據(jù)，與實(shí)際手術(shù)病例的數(shù)據(jù)還是有一定差距的；而且，在實(shí)際活體病例手術(shù)時(shí)，腰骶叢神經(jīng)的暴露肯定沒有這么廣泛，再加上手術(shù)過程中出血等因素的影響都增加了外科手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性。實(shí)驗(yàn)只能從數(shù)據(jù)的角度為臨床提供一些依據(jù)，今后還有待進(jìn)一步的研究。

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作者：朱愛國 張烽 朱建煒 金國華 單位：江蘇省如東縣人民醫(yī)院骨科