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［摘要］結直腸癌前病變主要包括結直腸腺瘤與炎癥性腸病。對結直腸癌前病變的中醫理論進行探討分析，提出其病因為飲食不節、情志失調、外邪侵襲、稟賦不足;基本病機為脾虛不健，濕濁瘀毒阻滯腸道;主要病理因素為癌毒、濕濁、瘀血;治療以扶正祛邪為原則，以益氣健脾為要，解毒化濕祛瘀并舉。結直腸癌前病變的類型不同則病理因素與治療亦各有偏重。腺瘤多以癌毒兼夾瘀血為主，尤重祛瘀散積;炎癥性腸病多以癌毒兼夾濕濁為主，尤重化濕泄濁。

［關鍵詞］結直腸癌;癌前病變;直腸腺癌;炎癥性

腸病結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著人民生活水平逐步提高，其發病率明顯上升。2015年中國癌癥報告顯示，我國結直腸癌發病率和死亡率居所有癌癥的第5位［1］。目前現代醫學關于腫瘤的治療理念已發生了改變，逐步轉向以預防為主、防治結合的戰略上來。結直腸最主要的癌前病變包括結直腸腺瘤、炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)，其癌變過程較長，這一慢性過程為早期干預結直腸癌前病變提供了有效的時間窗。根據現代醫學三級預防概念，防治結直腸癌前病變是結直腸癌二級預防的關鍵，目前西醫治療以手術與藥物為主，但療效尚不理想［2］。近年來，中醫學以其“治未病”思想與整體觀念、辨證論治的特色優勢在結直腸癌前病變的防治方面發揮了重要的作用，取得了很好的臨床療效。本文深入探討分析結直腸癌前病變的病因、病機、治法方藥，以期進一步指導臨床實踐，現簡要闡述如下。

1結直腸癌前病變的概念

國內專家共識將結直腸癌前病變定義為:與結直腸癌發生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、與炎癥性腸病相關的異型增生以及畸變隱窩灶伴有異型增生者，皆為癌前病變［2］。1.1腺瘤及腺瘤病結直腸腺瘤是腺上皮的良性腫瘤，具有不同程度的異型增生。腺瘤于5年、10年、20年發展為癌的累積率分別為2.5%、8.0%、24.0%［3］。具體包括早期腺瘤(畸形隱窩灶，ACF)、傳統腺瘤(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤)、鋸齒狀腺瘤(傳統鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤息肉、混合增生性息肉/鋸齒狀腺瘤)和杵狀-微腺管腺瘤等［4］。家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳病，若不經干預幾乎100%發生癌變［5］。此外，還有少數散發性腺瘤病，其家族史不明顯。有報道認為，結腸癌呈現明顯上升的趨勢，絕大多數源于散發性結腸腺瘤性息肉的惡變［6］。

1.2炎癥性腸病IBD是一組慢性非特異性消化道炎癥性疾病，主要分為潰瘍性結腸炎和克羅恩病［7］。炎癥性腸病患者大腸癌的發生率是正常人的6～10倍，從發病至癌變平均17年［1］。潰瘍性結腸炎患者患結直腸癌的風險在10年、20年、30年后分別為2%、8%、18%，克羅恩病的癌變風險與其類似［8］。此外，IBD癌變率還與患者的發病年齡、病變范圍、炎性程度等密切相關。

2結直腸癌前病變的現代研究

2.1病因結直腸癌前病變的發生可分為遺傳性和獲得性兩種。遺傳方面主要與種系細胞的腫瘤相關基因異常有關，如家族性腺瘤性息肉病的發生是由于結腸腺瘤性息肉病基因(APC)的突變導致，目前遺傳學檢測已被用于家族性腺瘤性息肉病及其變異體的診斷。而獲得性癌前病變則主要與一些慢性炎癥有關，腸黏膜上皮在長期炎癥的刺激下出現過度增生，如潰瘍性結腸炎在反復發生潰瘍和黏膜增生的基礎上可發生結腸腺癌。

2.2癌變機制

2.2.1腺瘤-癌序貫腺瘤癌變病理過程為正常腸黏膜上皮-腺瘤-癌。該過程涉及許多癌基因的激活、錯配修復基因的突變以及抑癌基因的失活和缺如等機制，其中包括結腸腺瘤性息肉病基因、結腸癌突變基因、K-ras、P53基因等的突變或表達異常［9］。而錯配修復基因啟動子區甲基化則被認為是鋸齒狀腺瘤惡變的主要機制。

2.2.2炎-癌轉化一般認為，IBD癌變依次經歷炎癥、低度異型增生、高度異型增生、癌等步驟，除了基因改變外，炎癥信號通路在IBD癌變機制中起到重要的作用。已經發現，IL-6/STAT3信號通路是潰瘍性結腸炎癌變的主要途徑［10］。IBD炎癥環境通過以下途徑促進癌變:增加微環境中對DNA有誘變作用的活性氧及活性氮、激活上皮細胞促進增殖與抑制凋亡的通路、創造有利于腫瘤細胞持續生長、血管生成、遷移和侵襲的環境，從而促進腫瘤發展及轉移［11－12］。

2.3西醫治療目前西醫針對結直腸癌前病變的治療主要為手術和藥物干預兩個方面。結直腸腺瘤首選手術治療，一般采用內鏡下摘除，包括內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)，多發性腺瘤則作病變腸段切除或結腸次全切除，但是術后仍易復發。IBD采用藥物治療，常用的藥物有5-氨基水楊酸類(5-ASA)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)以及免疫抑制劑等，但在預防癌變方面尚未得到共識［13］。

3結直腸癌前病變的中醫認識

3.1病因結直腸癌前病變屬于現代病理學概念，傳統中醫學對此尚無明確認識，根據臨床上患者常見的癥狀、體征，一般將其歸屬于“腸積”“腸覃”“腸風”“臟毒”“泄瀉”“痢疾”“滯下”“積聚”“癥瘕”“便血”等病證中。結合相關文獻記載以及臨床實踐，可將本病的病因歸納如下。

3.1.1飲食不節《素問•痹論》曰:“飲食自倍，脾胃乃傷”;《儒門事親》又云:“積之始成也，……傷酸、苦、甘、辛、咸之味，或停溫、涼、寒、熱之飲”。飲食不節、飲食不潔以及飲食偏嗜，均會使脾胃受損，受納減退，運化失職，釀濕生熱，流注于腸，腸道受損而致病。

3.1.2情志失調長期憂思郁怒，情志不遂，氣機升降失司，脾胃運化受阻，病理產物堆積于腸道，稽留不去，久則病變，如《癥因脈治》所言:“七情內傷痢之因，憂愁思慮則傷脾，脾陰既傷，則轉輸失職，日飲水谷，不能運化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則澀，氣凝血澀，與稽留之水谷互相膠固，則脾家壅滯，而賊邪傳腎之癥作矣”。

3.1.3外邪侵襲起居不慎，感受外邪，影響機體臟腑功能，阻礙氣血運行，導致氣滯血瘀，痰濕凝聚，蘊結于腸道，積久而發病。《靈樞•五變》曰:“腸胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”

3.1.4稟賦不足先天稟賦不足，素體虧虛之人，易感外邪，邪毒留滯，搏結于腸道則發病，正如《景岳全書•積聚篇》所言:“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不足則邪滯得以居之”。

3.2病機結直腸癌前病變涵蓋幾種病理形態變化，可由多種病因導致，但尋本究源，其基本病位均在腸腑，與脾胃關系密切，基本病機可歸結為脾虛不健、濕濁瘀毒阻滯腸道。

3.2.1脾虛不健為發病之本脾為后天之本、氣血生化之源，脾氣充實，納運相助，水谷精微得以化生，則人體正氣充足，不易受到邪氣侵襲。反之，“內傷脾胃，百病由生”，脾胃受損，納健失司，氣血化生不足，臟腑功能減退，易滯邪侵。又因“脾主胃行其津液者也”，若脾失健運，水谷精微不歸正化，則聚而成濕，蘊結腸道，進一步損傷腸絡形成病變。臨床上結直腸癌前病變患者常見久瀉久痢、形體消瘦、氣短懶言、神疲乏力、面白無華、納谷不馨等脾胃虛弱之象。

3.2.2濕濁瘀毒阻滯腸道為致病之標內生濕濁為結直腸癌前病變的常見病理因素。脾虛運化水濕無力而生濕，濕無以出路，內困日久而成濁。濕為濁之輕，濁為濕之甚，濕輕而濁重，濕聚而成濁［14］。濕濁相合，共傷于內，其性質尤甚黏滯、重濁，困遏脾胃，浸淫腸腑，致大腸傳導失司。濕濁蘊結于機體，往往膠著難解，所致病變一般病程較長，如結直腸腺瘤切除后極易反復發作，炎癥性腸病也常纏綿難愈、難有速效。濕為陰邪，阻滯氣機，宣化失司，轉輸無力，滲利不及，易積濕成熱，正如吳瑭《溫病條辨》所云:“在人身濕郁本身陽氣，久而生熱也”，臨床常見便溏不爽、里急后重、口中黏膩、舌苔黃膩等腸腑濕熱癥狀，且以IBD患者居多。瘀阻腸絡是結直腸癌前病變發展過程中的重要環節。脾虛久而未愈，濕濁久而未除，均可致瘀，所謂“久病入絡”“久病必瘀”。具體而言，脾胃虛弱，氣虛無力推動血行，腸絡血行遲緩，停而為瘀，再加上脾虛成積，積成又可進一步致氣機郁滯，血道不暢，腸絡瘀阻，正如《臨證指南醫案》所云:“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”。濕濁之邪結于腸道，困阻氣機，也可影響氣血之暢行，滯而成瘀，濕瘀互結，更加纏綿不解，盤踞腸腑，病情反復。臨床上結直腸癌前病變患者常有時發腹痛、舌質紫暗或有瘀斑、脈澀等表現。結腸鏡檢查可見黏膜粗糙，呈細顆粒狀，息肉增生等征象，病理檢查可見結腸黏膜上皮內瘤變等腸絡瘀阻之象，可見不論是從宏觀辨證，還是微觀辨證，都有瘀血內停之象［15］。癌毒蓄積是癌變的病機關鍵。與一般的腸道病變相比，結直腸癌前病變的顯著特點是具有不同程度的異型增生，癌變的風險明顯增加，究其根本原因，癌毒蓄積是關鍵。腫瘤與毒邪有關，我們提出了癌毒病機理論，提出癌毒是導致惡性腫瘤發生發展的關鍵病機［16］。毒非一日而成，癌前病變階段，機體已有癌毒內蘊，只是癌毒尚淺，機體表觀證候暫未顯露，腫瘤指標可無異常，但若不及時干預，截斷病勢，而使病延日久，則癌毒蓄積，與濕濁、瘀血等病邪共同兼夾致病，形成癌腫。此癌毒皆由內生，既是致病因素，也是病理產物。具體來說，濕濁、瘀血搏結腸道，初則阻滯氣機，腸腑通降失司，日久膠著難解，日益鴟張，邪盛生毒，又因患者脾胃虛弱，抗邪力弱，毒邪容易誘生。癌毒又可附邪，好入血分而夾瘀，善入津液而夾濕，癌毒與濕濁、瘀血互相凝結，壅滯腸間，使腸絡反復受損，腸道黏膜上皮出現異型增生，形成癌前病變。概而言之，結直腸癌前病變的病理性質均屬本虛標實，虛實夾雜。本虛以脾氣虧虛為主，貫穿于病程始終;標實主要為癌毒、濕濁、瘀血三種病理因素，初期以濕濁為主，困遏中焦，下注大腸，漸則入絡，瘀血阻滯，遂致毒壅腸腑，腸絡受損，最終形成濕濁瘀毒互結的病理結局。但不同病變的病理因素亦各有側重。結直腸腺瘤為有形積塊蘊結腸中，部位固定，病之有形，王清任《醫林改錯》曰:“結塊者，必有形之血也……”，結合腸病臨床特點審證定位求機，結直腸腺瘤的病理因素當以癌毒兼夾瘀血為主。潰瘍性結腸炎、克隆恩病等表現出局部組織炎癥反應和炎癥細胞浸潤，近年來的實驗研究逐步揭示，炎癥反應可通過促發和加重機體水鹽代謝和局部組織微循環代謝紊亂，導致濕病發生［17］，故IBD的病理因素當以癌毒兼夾濕濁為主。

4結直腸癌前病變的中醫治療

4.1益氣健脾扶正為要脾胃虛弱為結直腸癌前病變的發病之本，故益氣健脾扶正需貫穿于治療始終。常用藥物有黨參、黃芪、茯苓、白術、薏苡仁、山藥等，重在補益脾胃之虛，兼司運化之職，且茯苓、白術、薏苡仁等尚可滲利濕濁，使補而不滯。現代研究發現，脾虛證的根本表現是免疫功能低下，其發生涉及到免疫學中非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫、分子免疫及免疫遺傳等各方面［18］。實驗研究表明，健脾中藥對免疫功能有顯著的促進作用，可提高單核吞噬細胞系統功能，促進免疫因子的生成，提高體液免疫、細胞免疫等［19］。

4.2解毒化濕祛瘀并舉結直腸癌前病變患者體內癌毒、濕濁、瘀血三種病理因素常常并存、共同致病，單純解毒、化濕、祛瘀恐難以奏效，治療上需三者同時兼顧，但始終以解毒防癌為核心。

4.2.1化濕泄濁化濕泄濁可使用芳香化濕類藥物如藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻，利濕泄濁類藥物如豬苓、澤瀉、車前子、滑石，連同茯苓、白術、山藥等健脾燥濕藥共祛胃腸之濕。濕濁相合，非單一化濕之法可除，唯芳化、燥濕、淡滲同用，方可分消。此外，濕阻氣滯，需配伍陳皮、木香、厚樸、八月札等行氣藥使氣行濕化，又因“太陰濕土，得陽始運”，故佐以少量溫通之品如炮姜、肉桂、淫羊藿等使陽運濕除，并可避免苦寒藥傷陽、凝滯之患。正如前言，癌毒兼夾濕濁為IBD的主要病理因素，故其治療尤重化濕泄濁，以孤立毒勢。

4.2.2活血祛瘀活血祛瘀法需結合患者具體證候特點，酌情選用養血活血類藥物如當歸、丹參、雞血藤、紅花，行氣活血類藥物如川芎、姜黃、乳香、沒藥，化瘀止痛類藥物如延胡索、川楝子、蒲黃、五靈脂等藥物，尤其可用桃仁、三棱、莪術等善入脾胃大腸經之品以資疏暢腸絡之力。現代研究亦表明，合理配伍活血通絡之品，可改善結腸癌前病變患者臨床癥狀，改善血液流變和微循環，抑制組織異常增生，抑制炎癥，鎮痛，調節免疫功能等，從而達到抑制結腸癌前病變之目的［20］。如前所述，結直腸癌前病變中腺瘤屬有形之積，與瘀血關系尤為密切，治療偏重祛瘀散積之品，但應以緩消，不可過用破血逐瘀之藥。

4.2.3解毒防癌消癌祛毒是腫瘤治療的重要原則，包括解毒與攻毒兩法。而在癌前病變階段，機體雖有癌毒內生，但未與其他致病因素膠結形成癌腫，臨床上一般使用清熱解毒藥以祛除癌毒防止癌變，極少使用以毒攻毒的蟲類藥或礦物藥攻逐散結，以避免傷及正氣。使用清熱解毒藥應根據毒邪之淺深、病之新久分層用藥，初病毒輕者可選黃芩、黃連、苦參、大血藤、敗醬草之類藥物，病久毒深者可選白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、椿根皮之屬。但此類藥性多寒涼，苦寒傷胃，易損陽氣，需注意用藥時間、藥量、配伍等，以免犯“虛虛之戒”。

5小結

結直腸癌前病變發展成結直腸癌是一個長期漸進、多個階段、從量變到質變的過程，單純西醫治療手段有限，效果尚不理想。中醫藥可以對癌前病變實施多途徑、多環節、多階段綜合干預，抑制或延緩癌變，具有獨特的優勢。通過長期臨床實踐總結，我們認為，結直腸癌前病變的基本病機可歸納為脾氣虧虛，濕濁瘀毒阻滯腸道，應遵循《黃帝內經》“間者并行”原則，治療當標本兼顧，扶正祛邪并施，以益氣健脾扶正為要，解毒化濕祛瘀并舉，但始終以解毒防癌為關鍵。并結合具體病證特點隨證用藥，可取得較好的防治效果。

作者：王俊壹，程海波；周仲瑛 單位：南京中醫藥大學江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心