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摘要：[目的]了解糖尿病前期人群的中醫(yī)證素特點(diǎn)，明確糖尿病前期的易患因素。[方法]選取2016年1—12月期間在天津市第一中心醫(yī)院進(jìn)行體檢的20～79歲天津市常住居民，經(jīng)化驗(yàn)檢查后確診為糖尿病前期的患者共500例，填寫中醫(yī)證素調(diào)查問卷，得出研究對象的病位、病性證素，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。[結(jié)果]最終納入486例糖尿病前期患者，體質(zhì)量以超重最多見（41.15%），其次為肥胖病例（33.95%）。脾（35.80%）為最主要的病位證素，其次為腎（33.74%）、肝（25.93%）、胃（20.58%）等；主要的病性證素包括：濕（37.86%）、痰（36.79%）、氣虛（52.06%）、陰虛（42.39%）。脾病位證素組的體重指數(shù)（BMI）、腹圍大于非脾組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。[結(jié)論]糖尿病前期主要與脾、腎、肝等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，發(fā)病主要與濕、痰、氣滯、熱等病理因素相關(guān)，肥胖與糖尿病前期的發(fā)生發(fā)展是相互關(guān)聯(lián)的，痰濕困脾是糖尿病前期的核心病機(jī)。

關(guān)鍵詞：糖尿病；糖尿病前期；中醫(yī)證素；體重指數(shù)

糖尿病前期是由正常糖代謝狀態(tài)進(jìn)展為糖尿病的一個特殊階段。2007—2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在中國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7％，糖尿病前期的比例為15.5％，糖尿病患者中僅有40％獲得診斷[1]。糖尿病前期是2型糖尿病（T2DM）發(fā)展的可逆期，是需要進(jìn)行干預(yù)治療以預(yù)防發(fā)展為T2DM的重要階段。通過我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期人群的證素辨證研究尚屬空白階段。近年來，中醫(yī)“證素辨證”不斷發(fā)展完善。“證素”是“證候要素”的簡稱，是證候辨識的病變本質(zhì)，規(guī)避了其他各辨證分型方法相互錯雜的弊端，使辨證更加精準(zhǔn)。本研究探討糖尿病前期人群的證素特點(diǎn)，對明確糖尿病前期的易患因素，認(rèn)清疾病本質(zhì)，指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證施治具有重要的意義。

1研究資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合ADA糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量減低（IGT）：空腹血糖（IFG）≥5.6mmol/L且＜7.0mmol/L；IGT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），糖負(fù)荷后2h靜脈血漿葡萄糖≥7.8mmol/L且＜11.1mmol/L。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）年齡在20~80歲之間。3）知情同意并配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料不全的患者。2）不能或不愿配合調(diào)查者。3）經(jīng)充分解釋后不能正確理解和回答問卷者。4）合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者。

1.3研究對象

2016年1—12月期間在天津市一中心醫(yī)院進(jìn)行體檢的20～79歲天津市常住居民（居住5年以上），經(jīng)化驗(yàn)檢查后確診為糖尿病前期的患者共500例，填寫中醫(yī)證素調(diào)查問卷，剔除填寫信息不全及中醫(yī)證素?zé)o意義者，最終共納入分析486例。

2研究方法

2.1一般項(xiàng)目采集一般信息包括：姓名、性別、年齡、病程、并發(fā)癥；常規(guī)人體測量指標(biāo)：身高（cm）、體重（kg），并計算體重指數(shù)（BMI）。

2.2證素判定及提取

參照朱文鋒教授《證素辨證學(xué)》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，對入選患者的四診信息進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范和量化評分，制定本研究的四診資料采集表。每項(xiàng)四診信息分為輕、中、重三級，分別標(biāo)記為：1、2、3，無癥狀者不作標(biāo)記。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員利用采集表對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象的一般情況和四診信息進(jìn)行采集填寫，經(jīng)負(fù)責(zé)人員審核后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。證素提取參照據(jù)朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》中提供的證候辨證素量表，涉及證候637個；參考朱文鋒教授擬定的53個證素；600個常見臨床癥狀。通過確定各項(xiàng)癥狀，確定各證素權(quán)值，利用積分法和閾值法確定證素：以70作為通用閾值，即各癥狀辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過70時，即可診為辨證要素。積分時：如果癥狀重，其定量診斷值乘1.5，如果癥狀輕，其定量診斷值乘0.7。之后將每位患者的每個證候在各證素的診斷值求和，得出每一證素的積分。具體積分分級為：當(dāng)積分＜70時，則為基本無病理變化的0級；當(dāng)積分范圍在70≤積分＜100時，則為有輕度病理變化的Ⅰ級；當(dāng)積分范圍在100≤積分＜150時，則為有中度病理變化的Ⅱ級；當(dāng)積分≥150時，則為有嚴(yán)重病理變化的Ⅲ級。對采集的四診資料進(jìn)行分析，得出研究對象的病位、病性證素。

2.3統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析。計量資料用（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組比較用單因素方差分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

3研究結(jié)果

3.1一般情況

本研究最終納入486例糖尿病前期者，其中男267例（54.94%），女219例（45.06%）。平均年齡（52.08±13.95）歲，青年人（＜45歲）150例（30.86%），中年人（45~60歲）182例（37.45%），老年人（61~80歲）154例（31.69%）。

3.2體重指數(shù)情況

體質(zhì)量以超重最多見，共200例（41.15%），其次為肥胖病例，為165例（33.95%），超重和肥胖比例較高，占75.10%。兩組在BMI情況上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=69.162，P＜0.01）。3.3證素情況3.3.1病位證素分布將病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計分析，共納入病位證素15個，頻率分布詳見表1。結(jié)果顯示：脾174（35.80%）為最主要的病位證素，其次為腎164（33.74%）、肝126（25.93%）、胃100（20.58%）、肺43（8.85%）等，其中脾、腎、肝、胃病位證素明顯高于其他病位證素。

3.3.2病性證素分布將病性證素的診斷閾值為≥70的患者納入統(tǒng)計分析，共納入實(shí)證證素13個（其中水停、閉、暑、動風(fēng)、血寒、瘀、膿、蟲積、毒、外風(fēng)診斷閾值≥70的患者數(shù)是0），虛證證素9個（其中氣脫、陽浮、亡陰、脫診斷閾值≥70的患者數(shù)是0）。

3.3.3重要病位證素研究病位證素中，脾、腎、肝明顯高于其他組證素，將3組證素單獨(dú)進(jìn)行研究，含脾病位證素共174例，含腎病位證素共164例，含肝病位證素共126例。

3.3.3.1脾組病性證素情況將脾組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計分析，共納入實(shí)性證素12個，虛性證素8個。結(jié)果表明：脾組中實(shí)性證素主要為濕106（60.23%）、痰74（42.53%），其次為氣滯42（19.54%）、寒34（19.54%）、熱20（11.49%）、燥19（10.92%）等；虛性證素主要為氣虛115（66.09%）、陽虛78（44.83%），其次為陰虛34（19.54%）、血虛28（16.09%）等。

3.3.3.2腎組病性證素情況將腎組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計分析，共納入實(shí)性證素12個，虛性證素8個。結(jié)果表明：腎組中實(shí)性證素主要為濕65（39.63），其次為痰48（29.27%）、燥46（28.05%）、氣滯31（18.90%）、熱24（14.63%）、血瘀17（10.37%）等，虛性證素主要為氣虛105（64.02%）、陽虛90（54.88%），其次為陰虛81（49.39%）、血虛56（34.15%）、不固9（5.49%）等。3.3.3.3肝組病性證素情況將肝組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計分析，共納入實(shí)性證素10個，虛性證素8個。結(jié)果表明：肝組中實(shí)性證素主要為氣滯70（55.56%），其次為濕、熱、陽亢34（26.98%）、燥21（16.67%）等；虛性證素主要為陰虛76（60.32%）、其次為氣虛46（36.51%）、血虛41（32.54%）、陽虛30（23.81%）等。

3.4重要證素與體重指數(shù)的關(guān)系3.4.1重要病位證素與體重指數(shù)的關(guān)系將含脾病位證素與不含脾病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，經(jīng)t檢驗(yàn)，結(jié)果表明：脾病位證素組的BMI、腹圍大于非脾組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。3.4.2重要病性證素與體重指數(shù)的關(guān)系主要的病性證素包括：實(shí)性證素以濕184（37.86%）、痰142（36.79%）所占比例最高；虛性證素以氣虛253（52.06%）、陰虛206（42.39%）所占比例最高，將濕、痰及氣虛、陰虛作為主要的病性證素進(jìn)行分析。（1）將含濕證素與不含濕證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：濕證素組BMI、腹圍明顯高于非濕證素組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。（2）將含痰證素與不含痰證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：痰性證素組BMI、及腹圍水平高于非痰組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。（3）將含氣虛證素與不含氣虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：氣虛組的BMI、腹圍明顯低于非氣虛組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。（4）將含陰虛證素與不含陰虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：陰虛組的BMI、腹圍要低于非陰虛組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

4討論

本研究表明，糖尿病前期的病位主要在脾、腎、肝，與脾腎肝胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。發(fā)病主要與濕、痰、氣滯、熱等病理因素相關(guān)，存在自身臟腑氣虛、陰虛、陽虛等不足。將重要病位證素分組討論發(fā)現(xiàn)：脾病位與痰濕、氣虛、陽虛關(guān)系密切，脾臟病變多見痰濕，多以氣虛、陽虛為表現(xiàn)形式。腎臟病變者同樣多兼夾濕、痰，以陽虛、氣虛多見。肝臟病變以氣滯、濕熱等為主要表現(xiàn)，多見陰虛和氣虛。

4.1糖尿病前期與脾、腎、肝聯(lián)系密切

糖尿病前期在中醫(yī)屬“脾癉”、“消渴”范疇，脾癉多因嗜食肥甘厚味，致使脾臟損傷，進(jìn)而脾運(yùn)化不足，水濕痰濁內(nèi)生，發(fā)為消渴。施今墨[5]教授認(rèn)為消渴多食、多飲、多尿卻消瘦等主要癥狀均與脾胃息息相關(guān)。另外，腎陰、腎陽為陰陽之本，滋養(yǎng)和推動著五臟六腑。腎精虧虛，則五臟六腑虛弱；腎陰虧虛則燥熱內(nèi)盛，上炎可灼于肺，便見多飲、煩渴，或中灼于脾胃便出現(xiàn)消谷善饑；腎陰腎陽虧虛，固攝開闔無權(quán)，便見多尿。《靈樞•本臟篇》云：“肝脆則善病消癉易傷。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)控機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)全身氣血水液運(yùn)行，保證各臟腑器官的供給。本研究結(jié)果表明，肝、腎與糖尿病前期聯(lián)系緊密，臨床上治療糖尿病前期亦應(yīng)重視疏肝和益腎。

4.2痰濕是糖尿病前期重要的病機(jī)

痰濕的產(chǎn)生與現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變密切相關(guān)：過食肥甘厚味，致使脾胃內(nèi)傷，水谷精微難以輸布，水濕運(yùn)化受阻，留滯中焦，日久則釀濕生痰；人們體力勞動的人數(shù)和工作量逐漸減少，人體活動減少，“久坐傷肉”，“久臥傷氣”，日久可致脾氣虛痰濕內(nèi)生；現(xiàn)代高節(jié)奏、高消費(fèi)的生活，使人們的壓力越來越大，情志抑郁，而致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾；或思慮過度，憂思傷脾。在這些綜合因素的作用下，致使脾胃內(nèi)傷，從而使得濕邪內(nèi)阻而生痰濕。痰濕既作為病因，又作為病理產(chǎn)物，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，臨床治療應(yīng)重視健脾化濕。

4.3肥胖與糖尿病前期痰濕困脾證相互關(guān)聯(lián)

通過筆者研究發(fā)現(xiàn)，在與糖尿病前期相關(guān)性最密切的脾、腎、肝3種病位證素中，脾臟病變者多肥胖或超重，而肝與腎病變者則并不明顯。當(dāng)脾的運(yùn)化水濕功能減弱，而致水濕不蘊(yùn)，泛溢肌膚，則可能出現(xiàn)水腫或形體肥胖；而脾臟又具有喜燥惡濕的特性，水濕蘊(yùn)脾則會進(jìn)一步使脾虛加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肥胖加劇。因此筆者認(rèn)為，痰濕困脾是糖尿病前期的核心病機(jī)，又反過來加重肥胖的發(fā)展；在治療上既要控制血糖，又要重視減肥減重，酌情健脾化濕。總之，糖尿病前期人群的中醫(yī)藥治療應(yīng)當(dāng)以健脾化濕，同時兼顧疏肝、益腎。糖尿病前期由于其病程上具有可逆性，針對脾、肝、腎等臟腑功能調(diào)節(jié)，針對濕、痰、氣滯、熱等病理因素進(jìn)行合理的中醫(yī)藥干預(yù)，減輕肥胖，對延緩病程的進(jìn)展有非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[5]龐博，趙進(jìn)喜，王世東.施今墨診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(1)：60-63.

作者：黃山1，劉納文1，于雷1，張莉2，王彥歐2單位：1.天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，2.天津市第一中心醫(yī)院體檢科