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1資料與方法

1．1診斷標準按照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎標準［4］：1）近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛；2）X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000／mL；4）中老年患者（≥40歲）；5）晨僵≤30min；6）活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，如果患者具備1）2）或1）3）5）6）或1）4）5）6）則此受試者的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病診斷即成立。

1．2納入標準1）年齡不小于40歲，不大于85歲的男性或女性；2）具有膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，且符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準；3）自愿參與調(diào)查。受試者要求滿足所有納入條件。

1．3排除標準1）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；2）長期服用其它影響病情判定的藥物及采取綜合治療者；3）有類風濕性關(guān)節(jié)炎，痛風性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病，及其它影響下肢功能的疾病；4）哺乳、妊娠期的婦女。符合排除標準任何一條，則此受試者不能納入研究。

1．4研究方法采用國際公認的視覺模擬評分法［5］（VAS）進行評分，以此來評定患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。分別對KOA患者不同疼痛狀態(tài)（靜息疼痛、平地行走疼痛、上樓梯或下樓梯疼痛）進行測量評分。測量評分方法：即一把長度為10cm的線段，左端（起始端）標為無痛，右端（終末端）標為極度疼痛，應用時患者在標尺上用筆標出疼痛的程度，以“X”表示，根據(jù)患者標出“X”，量出起始端到“X”的距離，即為VAS測量值。X線片（站立位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。分別對KOA患者膝關(guān)節(jié)（如為雙膝，選擇嚴重側(cè)）的多個部位［髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)（取三者最高值）］進行評價。Kellgren－Lawrence分級法［6］的膝骨關(guān)節(jié)炎影像學分級量化標準如下：0分無骨贅；1分可疑骨贅；2分輕微骨贅，可伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄，或關(guān)節(jié)面硬化、囊性變；3分中等程度的骨贅伴有關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；4分重或較大的骨贅，關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1．5統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS17．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，患者膝關(guān)節(jié)（若為雙膝，選擇較重側(cè)）髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)（取三者最高值）Kellgren－Lawrence積分數(shù)值與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、平地行走疼痛、上下樓梯疼痛VAS評分值的相關(guān)性分析進行Spearman檢驗，檢驗水準α＝0．05．以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1KOA患者VAS評分與Kellgren－Lawrence評級。

2．2髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評級與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、平地行走疼痛、上下樓梯疼痛VAS評分相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計學意義，呈正相關(guān)。

2．3內(nèi)側(cè)脛股Kellgren－Lawrence評級與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、上下樓梯疼痛VAS評分相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，呈正相關(guān)；與平地行走疼痛VAS評分相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．272＞0．05）。

2．4全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評級與膝關(guān)節(jié)靜息疼痛、上下樓梯疼痛VAS評分相關(guān)性比較差異有統(tǒng)計學意義，呈正相關(guān)。

3討論

KOA最主要的臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛，研究KOA的X線表現(xiàn)與疼痛的相關(guān)性，可為臨床進一步診斷和治療該病提供更多的依據(jù)［7］。本研究采用Kellgren－Lawrence分級標準和VAS評分法對KOA患者X線檢查結(jié)果和疼痛程度分別進行評判。在評估KOA的嚴重程度時，關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅生成是最有意義的X線表現(xiàn)［8］，Kellgren－Lawrence分級標準對有無伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄和有無骨贅生成進行了評級，反映了患者影像學的嚴重程度。Kellgren－Lawrence分級標準也是目前應用最廣泛的KOA放射學診斷標準，VAS評分可將患者癥狀的疼痛程度量化，該評分法是國際公認的KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度的評分標準。鑒于膝關(guān)節(jié)的解剖比較復雜，由多個關(guān)節(jié)組成，且KOA患者存在不同狀態(tài)下的疼痛癥狀。本研究把膝關(guān)節(jié)分別將髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)進行Kellgren－Lawrence分級；同時，又把膝關(guān)節(jié)的疼痛分成不同狀態(tài)靜息狀態(tài)、平地行走、上或下樓梯進行疼痛VAS評分，并對膝關(guān)節(jié)各個部位的Kellgren－Lawrence評級和不同狀態(tài)下的疼痛VAS評分的進行相關(guān)性分析。以往研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛程度越重Kellgren－Lawrence評分越高，與本研究相一致。然而，本研究較之以往的已有的單個膝關(guān)節(jié)Kell－gren－Lawrence評分與單一狀態(tài)（或不分不同狀態(tài)）下疼痛VAS的相關(guān)性研究不同，其更能突出顯示膝骨關(guān)節(jié)炎X線分級與疼痛程度的相關(guān)性。在相關(guān)分析中，r值表示兩個變量間的密切程度與相關(guān)方向。

r值界于－1與1之間，r值為正表示正相關(guān)，為負表示負相關(guān)。通常認為，r取絕對值后，0～0．09為沒有相關(guān)性，0．1～0．3為弱相關(guān)，0．3～0．5為中等相關(guān)，0．5～1．0為強相關(guān)。從結(jié)果中可以看出，在上下樓梯狀態(tài)下VAS評分與髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．335），為中等相關(guān)；與內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．147，0．184，0．243），為弱相關(guān)。在靜息狀態(tài)下VAS評分與髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股、外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．258，0．246，0．206，0．230），均為弱相關(guān)。在平地行走狀態(tài)下VAS評分與髕股關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．329），為中等相關(guān)；與外側(cè)脛股、全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence積分有相關(guān)性（r＝0．137，0．215），為弱相關(guān)；與內(nèi)側(cè)脛股Kellgren－Lawrence積分相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．272＞0．05），全膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence評級與平地行走疼痛無相關(guān)性。因此可以認為，在上下樓梯和平地行走狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)X線分級與疼痛程度的相關(guān)性較高，其它部位X線分級與疼痛程度相關(guān)性較弱或無相關(guān)性；靜息狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)X線分級與疼痛程度相關(guān)性較弱。在臨床上不能完全將Kellgren－Lawrence積分的高低來判斷患者膝關(guān)節(jié)在不同狀態(tài)下的疼痛程度的指標之一，應從膝關(guān)節(jié)不同部位和不同狀態(tài)下的疼痛分別判斷。

在臨床上，X線檢查仍然是膝骨關(guān)節(jié)炎的最常用的影像學檢查方法，ACR也將其列為診斷標準之一，并且也常用來作病變進展情況和療效的評價。除外影像學顯示的結(jié)構(gòu)因素，有研究者認為超重和自我感覺疼痛的能力是其行動能力的重要的中介變量［9］，預防代謝綜合征和輕度的認知障礙對降低未來膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的作用［10，11］。因此，研究Kellgren－Law－rence積分與VAS評分的相關(guān)性，也應同步對相關(guān)的此類因素的影響進行研究。近年來，有研究者［12］采用國際OA研究協(xié)會（OARSI）X線評價標準對膝骨關(guān)節(jié)炎進行評價［13］，但Kellgren－Lawrence評價仍是膝骨關(guān)節(jié)炎X線影像學最常用的評價標準。同時，X線檢查安全快捷價廉，還是MR不能完全取代的，以后仍有其臨床價值，可以借此進行更深一步的研究。

綜上所述，從本研究的結(jié)果中可以得知：在上下樓梯和平地行走狀態(tài)下膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)X線分級與疼痛程度的相關(guān)性較高。但是本研究也存在幾點不足：1）調(diào)查研究KOA患者的樣本量較少；2）由于樣本由多家單位共同完成，存在X線檢查條件的不同、對KOA患者X線投照方法或體位的不同、VAS測量值結(jié)果的差異等原因。建議今后研究中開展大樣本、并排除非同一條件下的臨床試驗研究，以前進一步能為臨床做出更好的指導意義。

作者：王強 茍海昕 曹月龍 張國梁 元唯安 陳博 龐堅 孫波 石印玉 單位：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學中心  上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院