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《現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志》2015年第六期

腹腔鏡腎癌根治術(shù)目前是治療T1期腎癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對(duì)于病灶體積較大的T2、T3期腎癌，其適用性還需進(jìn)一步探討。部分醫(yī)師嘗試對(duì)大體積腎癌（直徑>7cm）行腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為在熟練手術(shù)技巧前提下也可取得良好療效。本研究對(duì)開放性根治術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)治療大體積腎癌的臨床療效和安全性進(jìn)行對(duì)比性分析，以期為大體積腎癌根治術(shù)方案選擇提供資料。

1資料和方法

1.1一般資料回顧分析本院2010年7月至2012年12月行腎癌根治性手術(shù)切除，術(shù)后隨訪資料完整65例患者資料。所有患者均經(jīng)術(shù)前B超、CT掃描及臨床癥狀、體征診斷為腎癌并并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)組33例，開放性腎癌根治術(shù)組32例。兩組一般資料比較見表1。

1.2治療方法開放組取完全健側(cè)臥位，靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，均采用上腹部肋緣下斜切口，切口長(zhǎng)度16～26cm，根據(jù)患者病灶大小調(diào)整。入腹后，先沿腎筋膜和腔靜脈定位腎蒂，結(jié)扎并切斷腎蒂血管。再依次切除患腎、腎上腺、腎周脂肪和腎門淋巴結(jié)。腹腔鏡組28例采用經(jīng)腹腔徑路，5例采用經(jīng)后腹膜徑路。經(jīng)腹腔徑路平臍腹直肌外緣制備人工氣腹，采用三點(diǎn)一線法置入Trocar，先切開側(cè)腹膜和部分韌帶，游離腎臟，結(jié)扎切斷腎蒂血管、腎動(dòng)脈、腎靜脈及其屬支。使用超聲刀分離切割腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)至腎蒂、分離輸尿管，雙重鈦夾離斷。經(jīng)后腹膜徑路首先在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，再向內(nèi)側(cè)游離。沿腔靜脈和生殖腺靜脈找到腎蒂，結(jié)扎切斷腎蒂血管、腎動(dòng)脈、腎靜脈腎靜脈及其屬支，超聲刀分離病灶。術(shù)畢均常規(guī)留置腎周引流管。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量，隨訪1～3年，記錄并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況。復(fù)發(fā)為腎窩內(nèi)再次出現(xiàn)病灶，轉(zhuǎn)移為腎窩外出現(xiàn)病灶。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行分析；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況腹腔鏡組患者平均手術(shù)時(shí)間顯著高于開放組（P<0.05）；出血量顯著低于開放組（P<0.001）；術(shù)后住院時(shí)間顯著少于開放組（P<0.001）。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組2例術(shù)后發(fā)生脂肪液化和延遲愈合，并有輕微乳糜漏，并發(fā)癥發(fā)生率6.06%。開放組術(shù)中腎靜脈損傷2例、腰靜脈損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.38%。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率稍低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.427）。

2.3復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率隨訪期內(nèi)腹腔鏡組19例（57.6%）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，13例（39.4%）死亡；開放組術(shù)后22例（68.8%）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，15例（46.9%）死亡；兩組之間的病灶轉(zhuǎn)移率和死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

腎癌的外科治療史有兩大里程碑，一是Robso等提出的開放性腎癌根治術(shù)；另一個(gè)是Clayman等提出的腹腔鏡腎癌根治術(shù)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)藉小切口、低損傷、高清除率等優(yōu)勢(shì)已成為T1期腎癌治療方法。T2、T3期病灶體積偏大，與周圍組織之間存在壓迫或黏連性反應(yīng)，界限不明顯，發(fā)生術(shù)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)高。T2、T3期腎癌術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于T1期。腹腔鏡手術(shù)切口小，病灶暴漏困難，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。LucianiL等和Canning等統(tǒng)計(jì)了腹腔鏡和開放性根治術(shù)治療T2期腎癌術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，認(rèn)為腹腔鏡根治性腎切除適應(yīng)癥可以進(jìn)一步擴(kuò)展。筆者認(rèn)為腫瘤大小不是限制腹腔鏡手術(shù)的主要因素，在主刀醫(yī)師對(duì)腹腔鏡手術(shù)技巧熟悉，掌握解剖的前提下，可以降低或避免手術(shù)副損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腎內(nèi)腫瘤，首要工作是尋找腎蒂、阻斷腎動(dòng)脈，可在一定程度上防止出血和復(fù)發(fā)。在手術(shù)入路方面，經(jīng)腹腔路徑能夠獲得更為廣闊的術(shù)野，但有損傷腹腔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)后腹膜途徑利于保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，但操作空間狹小。多數(shù)研究認(rèn)為大體積腎癌以獲得良好手術(shù)視野為佳，主張經(jīng)腹腹腔鏡路徑。本研究中5例患者，其中2例過于肥胖，另外3例合并有心肺疾病，考慮到肥胖患者腹腔入路不利于腎動(dòng)脈的定位和及時(shí)結(jié)扎，心肺疾病患者可能有增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，均采用腹膜后入路，無一例發(fā)生嚴(yán)重出血或術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移。可見在精確掌握手術(shù)操作技巧的前提下，經(jīng)腹膜后入路亦可取得良好療效。綜上所述，在掌握手術(shù)入路和操作技巧后，腹腔鏡根治術(shù)在大體積腎癌中應(yīng)用亦可取得良好療效。

作者：王斌 陶佳意 單位：黃岡市中心醫(yī)院泌尿外科