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一、臨床醫學兒科實習中存在的問題

1、思想上缺乏重視兒科是一門綜合性科學，包括較多的分支學科，如小兒心臟、小兒血液腫瘤、小兒腎臟等，從字面上看，分類方法與成人內科有很多相似之處。因此有的同學就盲目地認為在兒科實習所學到的東西在內科實習時基本上都能學到，從而忽略了兒科實習的重要性。

2、學習熱情不高兒科醫生是個辛苦的職業，臨床工作繁忙，經濟回報低，風險高，在社會大環境的影響下，一部分實習生決定將來不做兒科醫生，因此在兒科實習期間得過且過。

3、教師因素兒科臨床工作繁忙，帶教老師僅能專注于臨床醫療工作，沒有時間和精力來關心臨床教學工作，把實習同學看作是寫病歷開檢查單的幫手，有的甚至忽視實習同學的存在。除此以外，諸如就業考研壓力、師資隊伍質量下降、教學管理不完善等內外科臨床實習生面臨的問題也不可避免。這些都限制了兒科臨床實習質量的提高。教高[2009]4號文件提出要加強教學評價方法改革，逐步建立科學的教學監控評價制度，提高教學質量。因此，構建兒科臨床實習質量監控評價體系已刻不容緩。

二、臨床實習質量監控評價體系在國內外的發展現狀

美國早在上世紀50年代就開始著手臨床實習質量考試的標準化和客觀性研究，到目前為止，建立了客觀考試、論述題和口試、床邊考核、計算機模擬、標準化病人與客觀結構臨床考試、等級量表、直接觀察評價、出勤考核、病案記錄評價、實習手冊評價、視聽錄像評價、客觀結構化或臨床多站考試評價和改進型問答題等多種臨床實習質量評價方法。日本對醫學生實習質量的評價方法和內容有：對醫學生的行為(技能、態度、禮儀)評分、對低年級評價有關診療的基本實際技術、對高年級評價較客觀臨床能力考試（OSCE）評價為高的能力。我國醫學院校臨床實習質量的評價從20世紀80年代至今，走過了從無到有的發展過程，國內部分醫學院校對如何提高醫學生的臨床實習質量進行了積極的探索，取得了一定的成果，為全面開展醫學教育的評價工作積累了經驗。黃秀云對臨床科室管理、師資隊伍建設及學生自身知識培養三方面實施質量監控，證明對提高學生臨床動手能力和臨床教學質量，效果顯著；季紅，蔣犁，陳洪等對臨床實習量化管理和考核進行研究與探討，制定實習管理量化指標和臨床綜合能力量化考核指標；王慧萍，謝波，莊冬云認為，健全質量監控體系、量化管理實踐全程可以實現對實習醫生能力素質的全面評價。但從我國已經開展的醫學生臨床實習質量監控評價的現狀來看，這一類研究尚處于起步階段［3］。除此以外，還有一些醫學院校及附屬教學醫院進行了相關研究。南華大學附屬第一醫院在2011年構建了臨床實習三維及三級綜合評價指標體系，取得了較好的效果。由于兒科實習的特殊性，因此有必要進一步研究及構建針對性強的兒科實習質量監控評價體系。

三、兒科實習質量監控評價體系的構建

通過對處在臨床實習階段的2007～2009級臨床醫學五年制醫學生進行問卷調查，可以看出，需要構建用于評價兒科實習質量的三級綜合評價指標體系。其一，用于專家評價醫學生兒科實習質量的指標系統從綜合素養、基本技能、醫學知識、理論應用能力等方面進行評價；用于專家評價帶教老師帶教質量的指標系統從臨床教學能力、臨床教學內容、臨床教學方法、教學效果等方面進行評價；用于專家評價教學管理的指標系統從教學管理、教學實踐、教學條件、教學效果等方面進行評價。再根據各級評價指標擬定出細化指標群。其二，篩選評價指標。主要包括設計咨詢、選擇專家、定性修改和篩選指標等步驟。其三，各級指標權重的確定。即在第一輪專家咨詢的基礎上，選擇對本方面較熟悉的專家(不屬于第一輪咨詢的專家之列)，進行第二輪專家咨詢，設計第二輪專家咨詢表，匯總咨詢結果，利用專家咨詢法使判斷定量化，運用層次分析法確定各級指標權重。其四，對專家的意見進行綜合。其五，在確立專家對指標因素的綜合評判權重基礎之上運用模糊綜合評判原理建立兒科實習質量監控系統模型，從而將定性評價結果量化，使評價結果具有較大的客觀性。

四、兒科實習質量監控評價體系的實施效果

針對2007～2009級臨床醫學五年制醫學生兒科臨床實習階段進行了三維、三級教學質量監控、評價體系的研究，通過一系列考核，發現體系建立后，教學管理更加規范、實習安排更加合理，帶教老師的教學意識更強、帶教水平逐步提升，實習生兒科實習積極性提高，責任心更強，臨床思維及臨床溝通能力也進一步加強，基本技能操作更加規范有序。實習生對兒科的興趣增加了，考研報考率較過去提高了46.1%，在大學畢業前的操作技能考試中與未在兒科實習過的同學比較，在兒科實習過的同學平均分高出20.2分。本監控體系對量化臨床醫學五年制醫學生兒科實習質量提供了一種新的方法，對于驗證臨床教學管理的可行性，監控帶教老師帶教過程、評定帶教的效果、評定醫學生臨床工作過程將具有很大的促進作用。因此兒科學臨床實習質量監控評價體系的建立和實施具有非常重要的意義。

作者：李凌文蘭殷小成賀軍姜浩單位：南華大學附屬第一醫院