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《現代中醫藥雜志》2014年第三期

1心律失常

柴某，男，33歲，本院職工，患者自訴于5年前無明顯誘因出現胸悶、氣短、心慌，遇勞即發，心電圖示:頻發性房早，竇性心率不齊。平時眠差，入睡困難，因其也曾學過中醫，因此參照書本自服炙甘草湯，遵《傷寒論》所述劑量:甘草60g，大棗30枚，前2劑有效果，后4劑無效。最近一周因勞累心慌氣短癥狀加重，舌體淡胖，苔薄白。遂就診于我院，給予桂枝龍骨牡蠣湯加減。黃芪50g，桂枝10g，白芍10g，附片10g(先煎)，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，炙甘草20g，生姜3片，大棗3枚，3劑，水煎分服，1劑/d。二診:患者自訴在服第二劑時心慌氣短癥狀已愈，隨訪至今未復發。按:心律不齊屬中醫“心悸”“怔忡”的范圍。心動悸，脈結代，臨床一般都會自選用炙甘草湯，《傷寒論》［4］曰“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯主要用于心氣陰兩虛，血脈損傷，能益氣養陰，滋陰復脈。長期勞累后，積損成勞，勞傷心腎，腎陰虧虛，不能上濟于心，心腎不交，心火獨亢，擾動心神，亦可發為心悸。本例陰陽兩虛偏于心腎陽虛為主，桂枝龍骨牡蠣湯能兼顧心腎之陽，重于陽而兼顧陰，故用此方加減治療，而不用炙甘草湯。用桂枝、炙甘草辛甘化陽，白芍、大棗酸甘化陰，加龍骨、牡蠣安神定悸，陰陽得調，脈氣得通，則心悸可愈。

2汗證

陸某，女，40歲，自訴清宮術后大汗出，以盜汗為主，白天活動后汗出增多，嚴重時汗多濕衣，需更換衣服2次，眠差，入睡困難，面色萎黃，疲乏，語聲低微，口舌干燥，手涼濕，舌淡紅苔薄白，脈沉細，因汗出怕風，不能正常上班。辨為術后陰陽氣血兩虛，故用桂枝龍骨牡蠣湯加減:黃芪50g，白術10g，附片10g(先煎)，桂枝10g，白芍15g，龍骨30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，甘草10g，仙鶴草30g，生姜3片，大棗3枚，7劑，水煎服，1劑/d。二診:白天汗出減少，盜汗仍多，氣短，乏力，食熱飲，激動及運動后大汗出，身潮濕，舌淡紅苔白膩，脈沉細。在上方基礎上將白芍加至20g，黃芪加至80g，附片加至20g(先煎)，加白蔻仁10g，杏仁10g，蒼術15g。三診:白天汗出明顯減少，主要以盜汗為主，氣短乏力，口苦，納差，舌脈同前。因患者主要以盜汗為主，故調方如下:山藥15g，山萸肉30g，熟地20g，丹皮10g，澤瀉10g，桂枝10g，附片5g，黃芪15g，7劑，1劑/d。四診:患者自訴汗出減少，仍氣短，舌淡紅苔薄白。將黃芪加至20g，加仙鶴草30g，7劑，1劑/d。五診:患者自訴汗出明顯減少，氣短乏力減輕，口苦愈，晚上無需換衣，繼服14劑后汗止，現已正常上班。

按:汗證是指人體陰陽失調，營衛不和，腠理開闔失司而引起汗液外泄所致。臨床上治療主要以調整陰陽為主。《素向•生氣通天論》:“凡陰陽之要，陽密乃固”。說明陽失去陰的涵養，則火浮不斂;陰得不到陽的固攝，則精不內守，故用桂枝湯調陰陽，加龍骨、牡蠣收斂固澀，本案例三診時加附片5g正是遵“陽密乃固”之義。陽氣固攝，腠理閉合，汗液自止。本方諸藥配合使機體達到“陰平陽秘”的狀態。故陰陽和，汗出愈。

此案患者自汗、盜汗均有，盜汗更甚，治療沒有先滋陰，而是先溫陽后滋陰，收放顯著。故在治療汗證時必須進行辨證治療，不必見自汗即為陽虛，盜汗即為陰虛。明•張景岳《景岳全書•汗癥》指出:“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也。”此病人還有一個問題就是激動、食熱飲及運動后汗出加重，此屬心陽虛，《素問•宣明五氣篇》中曰:“五臟化液，心為汗。”臨床上常見久患失眠之人，每遇情緒激動時常易自汗出者，多為心之陰陽失調所致，《內經》云:“損其心者，調其營衛。”故治療以桂枝湯和營衛，用龍骨、牡蠣斂汗，加黃芪益氣固表，則營衛和，體表固，汗自愈。

作者：馬金英常道儒朱立鳴單位：甘肅中醫學院2011級碩士研究生甘肅中醫學院基礎教研室