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摘要：營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征，在營養(yǎng)不良的老年患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)常會(huì)出現(xiàn)高血糖。對于低血糖的高危人群、75歲以上、預(yù)期壽命＜5年、存在精神或智力障礙等情況的老年患者，均應(yīng)進(jìn)行寬松的血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或隨機(jī)血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L，但需避免出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖而導(dǎo)致的急性并發(fā)癥。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療合并高血糖的老年患者中，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。同時(shí)，通過選擇糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、調(diào)整營養(yǎng)乳劑的輸注方式、合理使用胰島素及口服降糖藥等方法控制血糖。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)，高血糖，老年 

營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征。有研究顯示，老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3分）的發(fā)生率為28．2％，營養(yǎng)不足的發(fā)生率為26．4％［1］。而糖代謝異常的比例亦隨年齡增加而升高，在≥65歲的老年人群中，約25％老年人患有糖尿病，糖尿病前期的比例則高達(dá)50％［2］。因此，存在營養(yǎng)問題的老年患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）時(shí)，尤其是在應(yīng)激狀態(tài)下，常會(huì)發(fā)生高血糖。如果出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，則會(huì)引起患者死亡率增加、感染率增加、手術(shù)切口延遲愈合等不良預(yù)后。本文對老年EN患者出現(xiàn)高血糖的原因、血糖控制目標(biāo)、進(jìn)行EN時(shí)血糖波動(dòng)的處理方法進(jìn)行了總結(jié)。

1EN治療引起血糖升高的原因

高血糖是EN治療過程中的常見代謝并發(fā)癥，常見于糖尿病或糖耐量減低患者，但亦可發(fā)生于原先糖耐量正常的危重癥患者。進(jìn)行EN時(shí)出現(xiàn)高血糖的原因有：（1）急性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類激素、胰高血糖素、生長激素等升糖激素分泌及釋放增加；（2）應(yīng)激狀態(tài)下，免疫細(xì)胞和其他組織釋放TNF－α、IL－1、IL－6等細(xì)胞因子，促進(jìn)血糖進(jìn)一步升高；（3）應(yīng)激狀態(tài)下，外周組織對胰島素的反應(yīng)性及敏感性降低，出現(xiàn)胰島素抵抗；（4）選用的普通EN配方，其中碳水化合物比例較高；（5）單位時(shí)間內(nèi)輸入的營養(yǎng)液速度過快、濃度過高；（6）口服降糖藥或胰島素用量不足、用法不當(dāng)。

2老年患者進(jìn)行EN時(shí)對高血糖的管理

2．1住院老年患者的血糖控制

目標(biāo)對于住院患者，尤其是危重癥患者的血糖控制水平一直存在爭議。雖然有研究表明，應(yīng)激性血糖增高是危重病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，但并沒有足夠的證據(jù)來證明強(qiáng)化胰島素治療對于使用EN支持的內(nèi)科或者外科的ICU患者能獲益［4］。特別是老年患者，常合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能受損等，易發(fā)生無感知低血糖，可引起摔傷、骨折、誘發(fā)心肌梗死及腦卒中，故應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，以避免發(fā)生低血糖。因此，中國住院患者血糖管理專家共識則指出：院內(nèi)高血糖的管理主要分為危重患者和非危重患者的高血糖的管理。結(jié)合患者入院的原因以及患者的疾病狀況，需要對患者進(jìn)行分層管理，設(shè)定不同的血糖控制目標(biāo)。對低血糖高危人群、75歲以上老人、預(yù)期壽命＜5年、精神或智力障礙、ICU內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)等的患者應(yīng)進(jìn)行寬松血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或隨機(jī)血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L［5］。應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視的是，雖然對上述老年患者可采取相對寬松的血糖管理，但要嚴(yán)格監(jiān)測血糖、必要時(shí)監(jiān)測尿酮、血?dú)狻⑷樗岬龋苊饣颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致的一系列急性并發(fā)癥。

2．2住院老年患者發(fā)生高血糖的處理方法

對于存在感染、創(chuàng)傷、心力衰竭等可引起血糖應(yīng)激性升高疾病的老年患者，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。同時(shí)，應(yīng)通過選擇適宜的EN乳劑、調(diào)整營養(yǎng)乳劑的輸注方式、使用胰島素及口服降糖藥等方法控制血糖。

2．2．1選擇適宜的EN乳劑：理想的糖尿病適用型EN制劑，應(yīng)適當(dāng)降低碳水化合物的比例，增加脂肪所占供能比例，尤其是單不飽和脂肪酸的比例。目前臨床上應(yīng)用的糖尿病適用型EN制劑中，碳水化合物占總熱量40％～45％，采用木薯淀粉、玉米淀粉等緩釋淀粉來代替麥芽糊精、增加可溶性及不可溶性膳食纖維含量、適當(dāng)增加果糖含量；同時(shí)，通過提高單不飽和脂肪酸的供能比例（＞總能量12％）、降低多不飽和脂肪酸供能比例，來改善糖尿病患者血壓、血脂、血糖等指標(biāo)，并減輕體重。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病適用型EN制劑不僅有利于2型糖尿病血糖控制，也可以有效控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖及甘油三酯水平，并改善預(yù)后［6－8］。2．2．2使用適當(dāng)?shù)腅N支持方法：EN支持時(shí)需注意營養(yǎng)液的輸注速度、濃度、溫度、清潔度，以及患者的體位角度、舒適度，起始治療應(yīng)從少量、低濃度、低速度開始，逐漸增加，直至達(dá)到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。對于合并高血糖的患者，可以選擇：（1）營養(yǎng)泵持續(xù)滴注；（2）間歇分次滴注，一般4次／日～6次／日，200ml／次～400ml／次。EN制劑的輸入速度、頻度及劑量，對血糖影響程度各異，24h持續(xù)輸入時(shí)血糖波動(dòng)最小。血糖明顯升高的EN患者應(yīng)選擇持續(xù)滴注的方式，待病情穩(wěn)定、血糖控制后，可轉(zhuǎn)換為間歇分次EN。2．2．3調(diào)整降糖藥物：對于輕度高血糖患者，可采用口服降糖藥控制血糖，但應(yīng)注意老年患者肝腎功能等情況，如無禁忌證，糖苷酶抑制劑、DPP－4抑制劑因可研磨且發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，可以用于老年2型糖尿病管飼患者，二甲雙胍不適用于管飼患者。對于進(jìn)行EN的高血糖患者，如口服藥物無法使血糖達(dá)標(biāo)或口服降糖藥有禁忌者，應(yīng)給予胰島素治療。臨床上EN患者的血糖控制方式主要有間斷皮下注射胰島素法和持續(xù)靜脈輸注胰島素法。靜脈輸注胰島素主要用于控制急危重病患者的高血糖；對于持續(xù)EN者，每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素，同時(shí)每4h給予短效或速效胰島素皮下注射；對分次EN患者而言，給予低劑量基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)短效或速效胰島素皮下注射，在血糖控制方面是有效的［5，9］。

3小結(jié)

高血糖為EN常見并發(fā)癥之一，隨著EN在老年患者中應(yīng)用的逐漸增多，血糖的管理越來越得到臨床醫(yī)生的重視。選擇糖尿病適用型EN制劑、使用適當(dāng)?shù)腅N方式、調(diào)整降糖藥物，均可有效防治血糖波動(dòng)。但針對老年EN患者合并高血糖的相關(guān)研究較少，今后仍需進(jìn)行更多的臨床隨機(jī)對照研究。

參考文獻(xiàn)

［1］唐大年，韋軍民，朱明煒，等．老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的調(diào)查［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（11）：974－976．

［5］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中國住院患者血糖管理專家組．中國住院患者血糖管理專家共識［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（1）：1－10．

 ［7］趙俊．2種腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液應(yīng)用于重癥應(yīng)激性高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床療效對比［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（24）：29－30．

［8］盧薇，鄭永科，顧南媛，等．兩種腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用于老年重癥肺炎患者［J］．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2016，14（2）：152－154．

［9］劉楊，何偉，周華，等．重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間的血糖管理［J］．中國危急重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：546－549．

作者：喬薇 王希 劉爽 單位：中日友好醫(yī)院保健部二部