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《醫藥論壇雜志》2014年第五期

1治療與轉歸

采取常規治療措施，患者均要求絕對休息，采取吸氧措施，進行心電及血壓監護，經靜脈給予硝酸甘油，對無溶栓禁忌證的患者采取尿激酶溶栓治療，并控制休克，抗心律失常，對心力衰竭進行治療，積極防范并發癥等。41例患者39例治愈，治愈率95.12%，2例死于心力衰竭。

2討論

2．1不典型的臨床表現本研究中41例不典型臨床表現包括:①消化道癥狀。包括惡心、嘔吐、上腹痛等，這些表現與壞死的心肌刺激迷走神經以及患者心排出量下降致組織灌注程度低等相關，大部分被誤診為急腹癥。②呼吸道癥狀。包括咳嗽、胸悶、呼吸窘迫等與支氣管平滑肌收縮以及迷走神經功能亢奮等密切相關［2］。③顱腦疾病癥狀。AMI發生時心排血量降低，可刺激交感神經導致患者出現頭痛、頭暈癥狀。④異位痛癥狀。AMI發生時心肌缺血、缺氧信號通過交感神經1～5節傳遞至大腦中樞，進一步將痛覺向C3～T10支配的所有部位輻射，導致患者咽部、下頜部、頸部、肩背部以及上肢疼痛［3］。⑤少數AMI患者早期未見典型的胸悶胸痛癥狀。本研究中未見胸悶、胸痛以及其他部位疼痛者16例。這些患者心臟自主神經纖維數量少，發生變形或斷裂，故無疼痛感或傳導阻滯［4］。此外，有些老年或糖尿病患者由于同時伴有多種慢性疾病或感覺神經老化受損，致使疼痛感不明顯。

2．2不典型的心電圖變化心電圖是診斷AMI最為快捷方法之一，然而有時心電圖變化并不典型［5］。本研究對幾類常見AMI不典型心電圖變化進行歸納:①小q波:q波深度與寬度均達不到心肌梗死的標準，在下壁導聯可見的q波，如果II導聯q波寬度達0.02～0.03s，應警惕下壁心肌梗死;V1、V2導聯小r波前可見小q波，應考慮是否為局限前間壁心肌梗死。②ST－T段變化:心電圖表現未見Q波，僅見ST段抬高或ST段壓低，T波變化，持續時間1～3d。③右室梗死心電圖:右胸導聯ST段抬高≥0.1mVT波直立或倒置，ST段短暫抬高，常規導聯察覺困難［6］。④R波變化的心電圖表現:心電圖未見病理Q波形成，但R波振幅進行性減低。一部分下壁與前間壁AMI，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1、V2可見rS波形。在臨床診斷過程中，心電圖變化不典型，主要有3方面的因素:①描記時間不合理。有些典型的AMI圖形甚至在發病后7d左右才出現，若過早描記或僅描記1次，則不可能得到典型的AMI圖形。②病變自身的特征。如果正后壁梗死在常規12導聯無明顯改變，僅在V1及V2導聯上存在高R波。4例原梗死圖形消失，第一次前間壁，第二次下后壁AMI，V1與V2導聯Q波消失，可見小r波。如果相同部位再現梗死，則原有AMI圖形將消失。③AMI心電圖的圖形被預激綜合征、束支傳導阻滯等疾病所致的心電圖所遮蓋，而未能顯示出其自身圖形變化。

2．3診斷不典型的AMI時需注意的問題①密切結合臨床表現，對具備典型癥狀的AMI患者，不能僅憑1～2次的心電圖正常或基本正常而排除心肌梗死。②針對疑似AMI患者，建議采取常規18導聯心電圖檢查。③密切關注Q波出現，并關注R波是否存在明顯的升高或降低。④出現急性胸痛者的心電圖上U波倒置，要警惕是否為AMI。⑤針對60歲以上的疑似AMI患者，需將心電圖作為常規檢查。綜上所述，AMI的臨床診斷應根據臨床表現及心肌酶學指標變化，并結合心電圖的動態改變進行綜合診斷，避免發生誤診，提高臨床診斷率。

作者：汪琳單位：漯河市中心醫院高血壓科