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［摘要］目的探索高級模擬人支持下的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（cbl）模式在高級生命支持培訓(xùn)中的可行性及效果。方法選取該院2018－2019級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員40名，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例；對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行培訓(xùn)，觀察組采用高級模擬人支持下的CBL教學(xué)模式進行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后通過理論考核、技能操作考試及問卷調(diào)查評價教學(xué)效果。結(jié)果觀察組在理論考試及臨床技能成績、對教學(xué)效果的各項評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論高級模擬人支持下的CBL教學(xué)模式在高級生命支持培訓(xùn)中顯示出明顯優(yōu)勢，可以提高學(xué)員的急救技能。

［關(guān)鍵詞］模擬教學(xué)；高級模擬人；CBL教學(xué)；高級生命支持

高級生命支持（ACLS）是基礎(chǔ)生命支持（BLS）的延續(xù)，是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對心搏呼吸驟停患者現(xiàn)場進行的搶救技能，是醫(yī)務(wù)人員必須掌握的技能。從BLS到ACLS，醫(yī)務(wù)人員必須反復(fù)訓(xùn)練并熟練掌握，避免真實搶救時混亂和差錯的發(fā)生。目前，我國醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，導(dǎo)致院內(nèi)復(fù)蘇成功率低［1］。有研究表明，參加過規(guī)范化ACLS培訓(xùn)的醫(yī)師急救技能明顯提升，對醫(yī)務(wù)人員進行ACLS培訓(xùn)至關(guān)重要［2］。然而心肺復(fù)蘇等急救技能無法臨床現(xiàn)場教學(xué)和訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員無法真實感受到自己水平。近年來，本院教育培訓(xùn)基地引進了SimMan3G高級模擬人，在各科室的技能培訓(xùn)中開展教學(xué)培訓(xùn)。為了不斷改進并提高醫(yī)務(wù)人員的急救水平，本研究通過高級模擬人基礎(chǔ)上的以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）模擬教學(xué)開展ACLS培訓(xùn)，對其應(yīng)用效果進行探討。

1資料與方法

1．1一般資料

從南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2018、2019級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中選擇40名學(xué)員，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各20名。全體學(xué)員未參加過類似的培訓(xùn)，并對本研究內(nèi)容均知情同意。對照組男9名，女11名；年齡24～28歲，平均（25．50±1．29）歲；本科18名，碩士研究生2名。觀察組男8名，女12名；年齡23～28歲，平均（25．15±1．39）歲；本科17名，碩士研究生3名。2組學(xué)員年齡、性別、學(xué)歷一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2方法

1．2．1培訓(xùn)方法

所有學(xué)員按照2015版《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》進行培訓(xùn)［3］，進行培訓(xùn)的教師為美國AHA認(rèn)證的培訓(xùn)導(dǎo)師，以保證培訓(xùn)的同質(zhì)化，全部學(xué)員的培訓(xùn)分批次進行。2組學(xué)員首先由帶教教師使用多媒體課件集中授課，進行視頻演示及相關(guān)理論知識的講解，包括單人及雙人CPR、氣管插管、電除顫等急救技能。并利用普通模擬人進行相應(yīng)學(xué)時的單項技能訓(xùn)練操作。在ACLS團隊模擬訓(xùn)練時培訓(xùn)學(xué)員以5人為一組，各組員輪流扮演決策者、按壓者、除顫者、氣道管理者、建立靜脈通路及給藥者，其他操作由決策者指派小組相關(guān)人員完成。觀察組采用SimMan3G模擬人基礎(chǔ)上的CBL模擬教學(xué)行ACLS團隊培訓(xùn)。病例教案的設(shè)計以2015版AHA心肺復(fù)蘇指南為基礎(chǔ)，結(jié)合SimMan3G模擬人電腦終端系統(tǒng)自帶的病例情景及臨床工作中遇到的真實病例設(shè)計，內(nèi)容包括心律失常，心跳、呼吸驟停；綜合培訓(xùn)團隊心肺復(fù)蘇、ACLS等搶救技能。培訓(xùn)學(xué)員需要根據(jù)提供的簡要病史及病情變化做出正確的病情判斷及高效的團隊急救措施。培訓(xùn)時在教師引導(dǎo)下由學(xué)員提出病例中的重要問題，每名學(xué)員輪流發(fā)言并進行組內(nèi)討論；教師針對不同問題逐一引導(dǎo)解答，最后由帶教教師進行病例總結(jié)歸納，做出正確的臨床診斷。對照組使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，進行相應(yīng)病例的ACLS團隊急救訓(xùn)練，即帶教教師演示病例，提示患者的病情變化及治療效果，學(xué)員進行相應(yīng)的團隊救治。

1．2．2考核指標(biāo)及評價方法

培訓(xùn)結(jié)束后對急救理論知識、相應(yīng)的急救技能進行考核，理論考試采用AHA筆試考核試卷，技能考核標(biāo)準(zhǔn)參照《AHA2015心肺復(fù)蘇考核標(biāo)準(zhǔn)》。技能考核通過多次團隊考核，學(xué)員分別擔(dān)任不同角色，記錄學(xué)員各單項技能得分。通過自制的問卷表對培訓(xùn)效果進行評價，內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容滿意、提高了急診應(yīng)對能力、提高分析和解決問題能力、提高學(xué)習(xí)興趣、鍛煉臨床思維、提高團隊協(xié)作能力、提高了決策制定能力。問卷共發(fā)放40份，收回40份。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組理論成績及臨床技能成績比較

觀察組在理論考試及臨床技能成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．22組學(xué)員對培訓(xùn)效果的評價

觀察組學(xué)員對教學(xué)效果的各項評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3討論

心臟驟停復(fù)蘇是一種發(fā)生率低、緊張性高的事件，通常會很混亂。不能及時評估、正確規(guī)范的救治會降低患者的生存率，影響患者預(yù)后。ACLS是在BLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用專業(yè)設(shè)備和監(jiān)護技術(shù)建立并維持更為有效的呼吸和循環(huán)，對心跳、呼吸驟停患者實施更加標(biāo)準(zhǔn)、高效的急救［4－5］。我國ACLS培訓(xùn)目前處于起步階段，傳統(tǒng)的教學(xué)模式通過觀看視頻、教師演示病例進行團隊訓(xùn)練，無法提供一種緊張而真實的急救氛圍，不能滿足目前醫(yī)學(xué)教育的需求。當(dāng)前模擬教學(xué)是ACLS培訓(xùn)的重要手段，高端智能模擬人培訓(xùn)在國內(nèi)外普遍推崇［6］。高級模擬人能夠模擬患者各種生理和病理特征，可對治療操作產(chǎn)生相應(yīng)的生理反應(yīng)，逼真地模擬臨床場景。有研究表明，使用高級模擬人行ACLS培訓(xùn)，可以提高臨床技能，擁有更強的臨床急救能力［7－9］。CBL是由以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）發(fā)展而來的，在臨床教學(xué)中取得較好的效果［10－11］。有研究顯示，CBL與PBL教學(xué)法相比，CBL教學(xué)在實踐操作教學(xué)方面具有優(yōu)勢，更適應(yīng)于臨床應(yīng)用部分的教學(xué)［12］。CBL教學(xué)法以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，學(xué)生需提前查閱相關(guān)文獻資料，充分利用所掌握的知識對病例中的問題進行分析討論，將理論知識和真實病例相結(jié)合，實現(xiàn)了到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和提高了解決臨床問題的能力。本研究在SimMan3G高端、智能的綜合模擬人上應(yīng)用CBL教學(xué)方法，使培訓(xùn)學(xué)員在團隊急救訓(xùn)練中，對相關(guān)病例中的問題深入討論，熟悉掌握常見的心律失常、心臟驟停的病因、臨床表現(xiàn)、搶救流程，加強單項技能的實戰(zhàn)水平，加深對相關(guān)病例的認(rèn)識。同時模擬教學(xué)為學(xué)員提供了更多的實踐動手機會，通過反復(fù)訓(xùn)練，讓學(xué)員把理論知識和實踐技能結(jié)合起來，提高了臨床急救能力。本研究結(jié)果顯示，采用該教學(xué)方法，理論成績及單項技能成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，可能與此種情景模擬使學(xué)員身臨其境，加深了學(xué)員的理解記憶，多個感官同時參與學(xué)習(xí)過程，理解記憶會更持久有關(guān)［13］。本研究中發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)更需要學(xué)員主動參與學(xué)習(xí)，課前對培訓(xùn)的理論知識準(zhǔn)備充分，少數(shù)學(xué)員主動性不強，對培訓(xùn)的收獲欠佳。模擬人基礎(chǔ)上的CBL教學(xué)逼真地還原了臨床場景，直觀地表現(xiàn)出患者的病情變化，將學(xué)員置身于復(fù)雜而有意義的臨床搶救情境中，調(diào)動了學(xué)員的主觀能動性，增強了團隊協(xié)作意識。團隊學(xué)員對重點難點問題分析討論，教師予以指導(dǎo)總結(jié)，學(xué)員通過解決問題來學(xué)習(xí)問題背后的臨床知識，提高了分析解決問題的能力和臨床思維。本研究顯示，在對培訓(xùn)效果的評價中，觀察組對該教學(xué)方法滿意度較高，提升了綜合急救水平。高級模擬人基礎(chǔ)上的CBL教學(xué)，對教師提出了更高的要求，需要豐富的臨床理論和實踐經(jīng)驗，同時需要熟練掌握模擬系統(tǒng)的操作和調(diào)控。伴隨著模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，我們應(yīng)該加強相關(guān)人才的培養(yǎng)，最大限度的發(fā)揮高端模擬人的效能.

作者:任小強 許彬 莊智偉 顧廣宇 阮堅麗 王斌 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院