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【摘要】目的探討手助腹腔鏡在胃賁門癌手術中的優勢及護理配合特點。方法78例胃賁門患者，被隨機分為手助腹腔鏡組、腹腔鏡組和開腹組，每組26例，總結手助腹腔鏡手術效果及在術前、術中、術后的配合經驗。結果78例患者均順利完成手術，無中轉開腹。手助腹腔鏡組與開腹組在手術出血量、切口長度、術后開始排氣的時間、進食時間、鎮痛時間、住院時間等方面差異有統計學意義(P＜0．05)，在手術時間差異無統計學意義(P＞0．05);手助腹腔鏡組較腹腔鏡輔助組在手術時間差異有統計學意義(P＜0．05)，在手術出血量、切口長度、術后開始排氣的時間、進食時間、鎮痛時間、住院時間方面差異無統計學意義(P＞0．05)。結論手助腹腔鏡手術在胃賁門癌手術安全可靠;術中巡回護士在術中配合要關注手術操作過程，及時補充所需物品，注意觀察腹壓變化;器械護士熟悉手術程序，了解手助器的結構和使用方法，在手術過程中要注意“無瘤”觀念，可使手術的順利進行并取得滿意的手術效果。

【關鍵詞】手助腹腔鏡;賁門癌;手術配合;護理;無瘤技術

胃賁門癌根治術的手術方式分為傳統開腹手術、完全腹腔鏡手術和手助腹腔鏡手術，這3種手術方式各有優缺點［1］。河北醫科大學第二醫院胃腸外科張占學教授設計了一種腹腔鏡手助器并獲得國家專利［2］。通過此裝置在術中的應用，合理利用輔助切口，使手術視野更加開闊，實現了開腹手術、手輔助和腹腔鏡手術在同一臺手術中優勢結合，并為這種手術方式命名為改良入路手助腹腔鏡手術或三聯合外科手術［3］。在與術者手術多次合作后，日臻熟練術前、術中、術后的配合，積累了手術中配合的經驗，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

回顧自2015年4月至2018年4月期間，河北醫科大學第二醫院普外二科住院手術治療的78例胃賁門癌患者，術式包括手助腹腔鏡(HALS)、腹腔鏡輔助手術和開腹手術，每組26例。3組在年齡、性別比及腫瘤TNM分期方面差異無統計學意義。所有患者行根據胃癌治療指南行D2淋巴結清掃，遠端食管和殘胃進行消化道重建。手術由同一組醫師完成。

1．2納入與排除標準

1．2．1納入標準:經纖維胃鏡檢查病理活檢確診胃癌患者，腫瘤位于賁門部。術前胸腹盆腔平掃及強化CT排除腫瘤遠處轉移，術前無放化療治療史。術前血尿常規、凝血功能、傳染病項目檢查、肝腎功能、心電圖、心臟超聲和肺功能等檢查顯示無手術相對禁忌證。所有患者均自愿接受相應的手術方式，并簽署手術知情同意書。

1．2．2排除標準:對腹腔嚴重粘連，伴穿孔者等并發癥者，鄰近臟器被腫瘤侵犯、腫瘤已遠處多發轉移、多臟器功能衰竭、既往有惡性腫瘤病史者未納入本研究。

1．3護理配合

1．3．1巡回護士的配合

1．3．1．1術前準備:術前1d訪視患者，向患者介紹手術概況、手術特點、術前注意事項、手術流程、術后注意事項。對于術前心理緊張的患者，可向患者介紹術者的手術經驗、醫院的先進技術和設備，并可請已做過同樣手術的患者與之交流，消除心里顧慮，從而以積極心態接受手術，由于腹腔鏡手術需在臍周穿刺，對臍部皮膚的清潔要求較嚴格，囑病房護士用松節油徹底清潔患者的臍部，防止術后切口感染［4］。巡回護士、器械護士參加病例討論，完善術前器械及物品準備，熟悉麻醉方式、手術流程和步驟。

1．3．1．2器械物品及環境準備:手術前1d根據手術方式，準備高清晰內鏡攝像監視系統、冷光源、二氧化碳氣腹機、負壓吸引機等，并檢查機器的性能。準備手助腹腔鏡專用器械和常規開腹器械各一套及其他手術相關器械;查看手術室內常規配置物品，保證齊全充足，檢查手術燈、手術床功能正常，手術室內嚴格消毒。積極準備術中可能發生的意外情況物品和各種搶救物品，出現異常及時妥善處理。

1．3．1．3麻醉配合:熱情接待患者，認真完成12項查對項目，檢查手術部位標識;麻醉前由術者、麻醉醫師和巡回護士三方核對患者安全核查表信息，協助麻醉醫師建立中心靜脈通道及左上肢橈動脈置管，測量有創血壓。由于手術時間較長，需防止肢體受壓，在易形成褥瘡的部位預防貼敷防壓瘡貼。

1．3．1．4術前清點:術前與器械護士清點紗布、縫線、器械等臺上所有物品，檢查電刀電極板是否粘貼妥當;了解超聲刀的性能，掌握使用方法;妥善固定各種管道如深靜脈導管、胃管、尿管等，并保持通暢。創造良好的手術環境，保持手術間內合適的溫度和濕度，隨時保持手術間的清潔、整齊。

1．3．1．5手術體位，站位與儀器調試:患者麻醉成功后，仰臥位。器械護士位于患者右足部側，術者位于患者右腹部，第一助手位于患者左胸側，第二助手位于患者左大腿側。手術監視器兩臺，將主監視器置于靠近患者左肩位置，另一監視器置于患者頭部的右側方，超聲刀、高頻電刀置于術者側，手術臺上的各種管道和導線與相應主機相接，將超聲刀與電刀術者位置，調試好各種設備，使之處于正常工作狀態。

1．3．1．6術中密切觀察:根據手術的進展調整各儀器，當術者把鏡體放入10mm的Trocar后關掉無影燈，腹部小切口切皮時及時打開無影燈，手術間保溫箱內放置適量0．9%氯化鈉溶液，備用于沖洗腹腔。觀察手術進展情況，及時提供應術中所需的用物，縮短手術臺上等待時間。關閉腹腔前時逐一清點手術用物，防止患者腹腔內遺留物品。

1．3．2器械護士配合:器械護士提前30min上臺，打開常規開腹器械包及手助腹腔鏡包，與巡回護士核對器械數目，連接腔鏡器械裝置。配合術者常規消毒皮膚，鋪無菌巾，將鏡頭導線與超聲刀導線分別從無菌3L保護套穿過，與鏡頭和超聲刀相應連接，將3L保護套系帶打結固定在鏡頭與超聲刀處，注意無菌操作。整理吸引器管、高頻電刀導線、CO2管道，用小紗條將鏡頭導線、引器管、CO2管道，捆綁在一起并用克扣鉗固定在患者左下部手術單處，置于第一助手側;將導線連接在儀器上，并檢查調試，超聲刀、高頻電刀放置在術者身后。裁剪粘貼手術巾長約30cm，寬約8cm;備碘伏小紗布若干。準備一塊紗布表面倒入少量碘伏用于擦拭鏡頭。

1．3．3術后護理

1．3．3．1患者處置:手術結束后，巡回護士取下患者負極板，術后觀察患者易形成壓瘡部位，如有壓瘡及時處理。清潔遺留在患者皮膚表面的血跡，鋪蓋棉被，注意保暖，做好護理記錄。

1．3．3．2器械處理:先簡單用毛刷和棉布擦拭腔鏡器械表面的較大焦痂和污漬，再放入含酶的超聲機內反復清洗(時間約15min)，用高壓水槍沖洗器械管腔和縫隙內污漬及焦痂。將能拆卸器械拆卸后清洗，集中放置。洗好的腔鏡器械鏡面用棉布擦干，用氣槍將器械縫隙內水漬吹干，鏡頭清洗后禁用粗糙物品擦拭，各類導線適度彎曲，有序分類放置。針對“術后器械癌細胞殘留”的問題，嚴格對術后器械進行滅菌。使其更好地用于下一次手術［5］。

1．4方法

記錄手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、術后拔除尿管下床活動時間、術后拔出胃管時間、肛門排氣后及進食時間、拔除腹腔引流管時間、出院時間、出院前有無切口瘺及切口感染等術后并發癥。

1．5統計學分析

應用SPSS21．0統計軟件，計量資料以x珋±s表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．13組術中情況比較78例患者均順利完成手術，無中轉開腹患者，3組在術中情況比較顯示:在手術切除標本上、下切緣距腫瘤的距離，清掃淋巴結數目方面差異無統計學意義(P＞0．05);在手術出血量、切口長度及手術時間方面存在明顯差異(P＜0．05)，手助腹腔鏡組較開腹組術中出血少、切口長度短，較腹腔鏡輔助組具有手術時間短的優勢。

2．23組在術后恢復方面比較在術后開始排氣的時間、進食時間、鎮痛時間、住院時間方面差異有統計學意義(P＜0．05)，手助腹腔鏡組較開腹具有明顯優勢(P＜0．05)，較腹腔鏡輔助組無明顯差異(P＞0．05)。

2．33組手術主要并發癥比較切口感染、肺部感染、泌尿系感染。手助腹腔鏡組術后并發癥總例數為2例，其發生率為7．7%，常規開腹組術后并發癥為5例，并發癥發生率為19．2%，腹腔鏡輔助組術后并發癥總例數為2例，其發生率為7．7%。3組在術后并發癥數目無明顯差異(P＞0．05)。3組患者并發癥均經保守治療治愈后出院。

3討論

巡回護士要熟練掌握各種儀器的性能、關注手術進程，及時準備術中可能應用的物品，將術中所需器械、物品準備到手術臺上。根據術中情況，及時開關無影燈，調整光線方向，使手術野清晰。根據手術需要調整患者頭低腳高、左側、右側等手術體位。觀察記錄患者生命體征，記錄尿量［6］。另外需要注意的是:由于手在腹腔中長時間操作有可能導致手助器氣密性下降，需要密切觀察氣腹壓力，及時調整，適當增加CO2氣體量，避免腹腔壓力波幅太大影響術中操作。術后整理導線，用潮濕的清潔軟棉布擦拭，晾干，纏繞光纜線時，不可過度折疊彎曲，各機器應先關閉機器開關，然后關閉總電源［7，8］。器械護士應熟悉手助器的結構，了解手助器操作的原理，嚴格檢查手助器和手術器械的完整性、氣密性，核對器械數目，熟練掌握手術器械的性能、構成、拆裝方法，嚴密關注術中手術操作，傳遞器械快、準，默契配合手術，盡量縮短手術時間和氣腹持續時間。手助腔鏡器械、常規開腹器械分放于兩個器械車，擺放整齊有序，且注重“無瘤區”與“有瘤區”，不要混合擺放，以免影響手術配合，同時預防腹腔腫瘤種植［9］。在術中，若腹腔內攜帶癌細胞氣體連續不斷地從穿刺孔進出形成渦流會使氣體在通過穿刺孔時種植于穿刺孔處，即“煙囪效應”［10］。因此，要注意檢查安置手助器輔助切口和Trocar穿刺孔的密閉性，防止漏氣。術中注意保護超聲刀頭，清理焦痂時，將刀頭張開置于0．5%碘伏200ml溶液中用快檔振動30s，再用碘伏紗布擦拭至無結痂，不能用針頭挑或刀片刮，以免損壞刀頭的表層而降低其使用壽命［11，12］。能拆開的器械必須拆開清洗。清洗徹底后烘干，包裝，進行嚴格消毒滅菌。從上腹部置入手助器至手術結束，手助器不但是術者手進入腹腔進行操作的入口，其與腹部切口貼合緊密不漏氣，并產生向切口周圍牽拉的張力，也充當了切口保護器的作用，保證切口不被污染，同時利用粘貼手術巾將手套和裝置密封套袖粘連，維持腹壓相對平穩，該手助器裝置具有簡單、方便、實用的特點;另外術者利用了手的靈活性和觸覺，使手術時間縮短，操作更安全有效［13］。

我們通過對26例改良手助腹腔鏡胃賁門癌手術進行如下總結:(1)術前準備:由于手助腹腔鏡手術兼具腹腔鏡及開腹手術特點，需要準備手助腔鏡器械，同時也需要準備開腹器械。(2)患者體位:手助腹腔鏡手術只需采用的平臥位，無需擺“大”字位。(3)Trocar、手術器放置:手助腹腔鏡手術在標記位置切開腹壁約7cm切口，放置手助器，建立氣腹，在手的輔助及光源直視下安置Trocar3枚。(4)術中操作:手助腹腔鏡手術利用手的觸覺及腔鏡器械在鏡體光源下完成胃的游離、周圍血管和韌帶的離斷、淋巴結清掃，手協助腔鏡器械進行進針、出針、打結等操作，使縫合效率明顯提高，簡化復雜腹腔鏡手術的操作過程，降低手術難度。(5)腫物切除:手助腹腔鏡手術通過視覺及手的觸覺確定腫瘤的大小、浸潤范圍并確定切除腫瘤的切緣［14］。(6)手術費用:手術費用與完全腹腔鏡相差不大，雖然手助腹腔鏡手術在術中使用了手助器而增加了手術費用，但因手助腹腔鏡手術用荷包鉗及荷包線完成食管的離斷，較之完全腹腔鏡手術用通過腔鏡直線切割閉合器和釘倉完成;手助腹腔鏡手術用90mm的閉合器將胃遠端離斷，完全腹腔鏡手術用腔鏡直線切割閉合器和釘倉完成;手助腹腔鏡手術用26mm吻合器完成遠端胃與食管吻合，完全腹腔鏡手術依然在腔鏡直線切割閉合器和釘倉完成。而在Trocar使用數量上比完全腹腔鏡手術平均減少2枚左右，由于手術時間短也為手助腹腔鏡手術節省部分費用，總之，兩者總手術費用無明顯差別。(7)標本取出:手助腹腔鏡手術利用手助器輔助切口將標本在腹腔外完成切除，較之完全腹腔鏡手術無需再行切開腹壁取標本，節約時間。(8)術后器械處理:手助器屬于一次性物品，用完后不可回收再用，其余開腹、腔鏡器械常規處理。(9)輔助手的感覺:據報道，長時間在藍碟裝置操作后會引起術者手腕酸脹及手麻木等不適［15］。術者使用的手助器較之常用的藍碟裝置，手可在腹腔內長時間操作，經術中及術后多次詢問術者感受，術者未訴手腕酸脹和手疲勞麻木等不適，術中也未因手疲勞而暫停手術。經分析原因，該手助器是利用粘貼手術巾將手助器密封套袖與術者手套粘貼以保證腹腔氣體不能從手助器漏出而保證氣腹壓相對平穩，其并沒有在術者手腕處施壓，術者手腕自然不會出現酸脹，手也不會疲勞麻木。綜上所述，專利手助器具有結構簡單、保護切口、操作方便舒適等特點，在改良入路手助腹腔鏡胃賁門癌手術中具有明顯的優勢，為了全面提高手術配合護理質量，值得我們去了解并學習手助腹腔鏡手術的手術配合，以保證手術順利進行。

作者：劉偉；王占文；仲麗靜；茹麗娜；李彥平；李濤；張占學