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【摘要】大體積自體脂肪移植隆乳及乳房重建是現今脂肪移植領域及乳房整形領域的熱點和難點。自2012年RKKhouri等發表了采用負壓外擴張裝置聯合自體脂肪移植隆乳的多中心前瞻性研究以來，國內外專家對Brava輔助自體脂肪移植在乳房整形中的應用這一問題進行了理論及實踐的深入研究。特別是在乳房重建方面，Brava輔助自體脂肪移植可謂是一場革命。現就上述問題作一綜述。

【關鍵詞】Brava；大體積自體脂肪移植；隆乳；乳房重建

1背景及歷史溯源

負壓外擴張裝置（Brava）由一個半鋼性的圓蓋和一個與皮膚接口的硅凝膠邊緣墊組成。一個小的、隱蔽的由電池供電的泵，能保持內部的低負壓，且在乳房表面給予一個穩定柔和的均質牽拉力。通過一定時間的穿戴，可以達到一個真正且持久的乳房增大效果。廣義上是指一種乳房體外擴張技術裝置或體系，其實質是利用了軟組織擴張的原理，而這一原理在數個世紀前即被人們應用，如非洲人加戴項圈來延長頸部長度。1991年,NYasui等在醫學中采用的肢體延長牽引法亦是此原理的生動實踐。自1957年CGNeumann首次報道軟組織擴張器以來，現已成為整形外科常規的治療手段之一。而這一原理在乳房中的應用可追溯至1895年由SearsRoebuckCatalogue介紹的乳房真空泵系統。

2Brava的工作原理

將組織外擴張技術應用于自體脂肪移植（autologousfatgrafting，AFG）隆乳受區預處理的方法，進一步發展了行大體積AFG隆乳這一新理論。以往我們為了提高脂肪成活率，主要集中在提取和純化等步驟的優化，然而這一預處理的理念，把我們從二維脂肪移植帶入了三維空間[1]。其原理：⑴應用Brava進行體外擴張后，增加了乳房的體積，為脂肪的注射提供了更多的空間[2]。⑵Brava產生的周期性負壓可以提高組織含氧血流的供應，減小氧分子擴散進入移植物中心的距離，加速了受區再血管化，增加了受區血管密度，為移植脂肪創造了一個有利的局部環境[1,3]。⑶體外負壓擴張具有促脂肪生成的能力，可能是通過促進脂肪來源干細胞和前脂肪細胞的招募、增殖、分化為脂肪細胞而實現[3]。Lujan-Hernandez等[4]對小鼠背部連接負壓裝置，將2h外擴張實驗組與非擴張對照組行組織學比較，發現48h后，實驗組中脂肪細胞數量是對照組的1.5倍。⑷移植容量比。有學者認為[5],移植物體積與受區容量之比亦會對移植物成活產生影響。他們回顧性研究了30例患者的平均移植容量比為113∶100，平均移植物體積保持率為53％。統計學分析發現，移植容量比與移植物體積保持率之間呈負相關，隨著移植容量比的升高，移植物體積保持率隨之下降。移植容量比概念的提出，為大體積AFG提供了新的理論依據，提示臨床醫師要仔細評估受區的生物學性質和容受能力。⑸間質流體壓力。Khouri等[1]認為，向受區注射脂肪時，最初受區會擴大，以適應體積增加。但是，當超過一定的臨界注射量時，組織順應性迅速下降，間質流體壓力急劇上升，毛細血管循環急劇下降，從而抑制了氧氣運輸及隨后的血管化及移植物的成活。其推薦的壓力應小于9mmHg；同時提出，不同組織容量-壓力曲線的差異性，皮下組織的順應性較高，而瘢痕或放療后皮膚組織的順應性較低。

3Brava輔助AFG乳房整形中的技術要點

3.1預擴張階段Khouri等[6]提出此階段的技術要點：負壓為15.0～25.0mmHg，10h/d，持續4周，移植前48h不間斷佩戴Brava，直至進入手術室；Kosowski等[7]使用的負壓為60.0～0mmHg；Khouri等[8]亦報道了80.0～60.0mmHg的負壓模式應用。上述模式均報道了良好的預擴張效果。DelVecchio[9]則認為,負壓模式應因人而異。他在一項研究中發現，負壓模式選擇在25.4～76.2mmHg這一范圍波動，并不影響效果；對于每天所需的佩戴時間，10～24h/d均有報道。對于其中幾個變量（負壓，循環或靜態壓力模式，每次持續的時間以及總擴張時間）的研究現集中在一些臨床前實驗中。MSChin等(2010年)發現，循環壓力模式較靜態展現了更好的皮膚增殖及血管形成能力。Lujan-Hernandez等[4]研究發現，在小鼠模型背部連接外擴張裝置，觀察單次2h與2h/d，持續5d,兩組未見成脂能力有區別。

3.2脂肪獲取及移植階段Khouri在密閉環境下采用Lin-pografer裝置來獲取、離心、移植脂肪，并遵循3M（多隧道、多平面、多點）原則。這一裝置減少了各個動作轉換的時間，避免了脂肪不必要的空氣暴露，是高效的制備移植裝置。然而，國內尚未報道此裝置在Brava聯合脂肪移植中的應用。付蘇等[10]報道了Brava聯合水動力吸脂并結合叉形皮下注射脂肪針應用于乳房重建，亦取得了良好的效果。

4Brava輔助AFG乳房整形中的應用

4.1AFG隆乳在2012年以前，鮮有Brava輔助AFG隆乳的高質量臨床研究。Khouri等[6]發表了1篇前瞻性、多中心研究的文章，有效樣本量71例（10例未按要求完成Brava預擴張）；Brava+AFG1個療程(10h/d,持續4周)，平均單側乳房注射脂肪282ml；隨訪12個月，行MRI評估術后單側乳房體積平均增加233ml，體積保持率高達82.0%。作者對比了2008—2010年期間的5項研究，總樣本量335例，55例同時使用了AFG加脂肪干細胞移植；對照組術后單側乳房體積平均增加了134ml，體積保持率為55.0%。此外，作者將Brava預擴張與隆乳術后效果進行了統計學（強擬合）分析發現，兩者有顯著的線性關系（R2=0.87），此項研究除1例非典型分支桿菌感染，無其他并發癥報道。DAVecchio和SJVecchio[5]隨后發表了1項回顧性研究，樣本量24例，經Brava+AFG1個療程(術前3周，每天佩戴時間未提及)，平均單側乳房單次注射脂肪高達610ml；隨訪12個月，行3D掃描評估術后，單側乳房體積平均增加了305ml,體積保持率為50.1%，取得了較好的大體積AFG隆乳的臨床效果。遺憾的是，此項研究未詳細說明其并發癥的情況。Uda等[11]將Brava輔助AFG用于乳房重建術后的健側乳房隆乳，以增強雙側乳房的對稱性；樣本量12例（1個療程9例，2個療程3例），移植脂肪單次平均211ml；單側乳房總注射脂肪量平均263ml，其中10例患者行MRI評估移植后，脂肪平均體積保持率為59.0%；對稱評分為4.68（2.70～6.00），取得了較滿意的臨床效果；平均隨訪14個月，行MRI檢出2例小良性結節（16.7%）；行鉬靶檢查時，檢出1例小的鈣化灶，活檢確診為良性；無其他并發癥。穆大力等[12]將Brava+AFG隆乳用于26例患者，其中16例每側注射100～150ml，有8例注射量＞200ml(30.8％)；注射次數：2次8例，3次13例，4次以上5例。單次單側脂肪注射量平均為147.5ml。術后3個月行3D掃描評估發現，乳房體積平均增加76.0ml。術后6個月，對注射效果表示滿意者有25例(96.2％)，未發現脂肪液化、硬結、囊腫及鈣化等脂肪移植相關并發癥。可見，與國外相比，國內學者更趨向少量多次注射脂肪，雖然在術后乳房體積的變化上不及國外的研究，但仍取得了極高的滿意度。這就提示我們，隆乳術后不能單純將乳房體積的變化作為衡量指標，要兼顧國人對乳房美學的審美。

4.2乳房重建在2015年以前，應用Brava+AFG重建乳房僅局限于對個案或病例系列的報道[13-15]，缺乏大樣本及高質量的臨床研究。2015年，Khouri等[8]發表了其應用Brava+AFG對87例即刻乳房重建和430例延遲乳房重建的文章；預擴張后，乳房體積增加了100%～300%；經過平均4.5次治療，每側乳房平均每次注入225ml脂肪，末次治療6個月后，重建乳房體積每側平均為375ml；平均隨訪2.5年，臨床效果較滿意，重建乳房自然、柔軟，并且感覺幾乎正常，相比以往平均需要6.5～6.6次脂肪移植才有可能完成的乳房重建，組織外擴張技術的應用大大縮減了手術次數[16]。遺憾的是，其沒有遠期隨訪及有關體積保持率的統計數據，僅通過患者滿意度這一主觀指標來評價臨床效果。2017年，Mirzabeigi等[17]在1項回顧性研究中，系統評價了20例患者經29次脂肪移植行乳房重建的效果（9次為Brava輔助）發現，在Brava輔助下首次移植的脂肪體積較單純脂肪移植顯著增加(219ml/51ml；P=0.0017)，而兩者的并發癥發生率無統計學意義。也有學者質疑其結論[18-19]，認為其樣本量過少，且為回顧性研究，難以保證兩組患者的同質性。付蘇等[10]自2013年1月至2016年11月，完成了28例組織外擴張輔助AFG乳房再造，注射脂肪1～6次，平均3.4次；單側乳房脂肪注射總量200～1000ml，平均583.7ml；單側乳房單次手術脂肪注射量92.5～243.7ml，平均173.8ml；平均隨訪31.6個月（12～58個月），術后因脂肪壞死而形成可觸及結節5例(17.2％)，病理診斷均為脂肪壞死伴液化組織。患者對術后效果的滿意率為82.8％，對手術醫師的滿意率為75.9％。對于乳腺癌術后放療的患者能否耐受長時間的Brava擴張，尚存在一定爭議[14,17]，因放療后可增加皮膚的并發癥而導致皮膚變薄，影響真皮層的血液循環，皮膚附件(皮脂腺，汗腺)也明顯減少，從而抑制了皮膚再生能力[14]。另外，與未經放療的乳房潰瘍發生率（1.4%）相比[7]，放療后乳房的潰瘍率顯著增高（6.5%）。Uda等[14]發現，因放療后組織順應性極差，難以取得良好的美學效果，故不建議乳腺癌患者放療后使用Brava。然而，Khouri等[8]認為，放療后乳房重建仍可嘗試使用Brava，且因其治療周期相比未放療乳房需延長2.1周期（未放療平均周期2.7/放療后平均周期4.8），認為多出的周期可以用于逆轉放療后對組織的損害，而對于重建后乳房的體積變大意義不大。

5結果評價時間節點、指標及影響因素

5.1評價時間節點是指可用于評價移植后脂肪體積保持率趨于穩定的時間節點選擇。節點的選擇應是移植后脂肪體積保持率趨于穩定的時間。Khouri在其多中心前瞻性研究中，對24例受試者于術后3個月時額外行MRI測量乳房體積，與術后6個月進行比較，其差異不明顯[6]。王祎蓉等[20]對2例患者行多次3D掃描（術后1周和術后1、2、3、4、5、6個月）后發現，術后3個月時乳房體積基本穩定。

5.2評價指標及影響因素脂肪移植中一個最大的誤區在于用脂肪成活率來評價脂肪移植后乳房的體積變化。通常，我們使用體積保持率作為初始移植體積結局的功能指標[2]。DelVecchio和Bucky[2]報道了1項前瞻性研究，對25例患者使用Brava+AFG隆乳，術前及術后6個月時，分別應用3D成像及（或）MRI，對乳房體積進行定量研究發現，所有受試者乳房體積的增加均有統計學意義（P=0.0000003）。王祎蓉等[20]對Brava+AFG隆乳術后體積保持率進行了研究發現，應用Brava可提高6.2%體積保持率，且多因素線性回顧分析中大腿較腰腹部吸脂可提高6.0%體積保持率。并比較了首次注射脂肪及第2次注射脂肪后體積的保持率，發現第2次注射脂肪術后體積的保持率有顯著提高（第2次0.32+0.06/首次0.26+0.06）。

6腫瘤安全性

脂肪移植用于乳腺癌術后重建是否會增加乳腺癌復發，其致瘤性及安全性一直備受爭議及關注。Waked等[21]對近年來有關應用脂肪移植進行乳腺癌術后乳房重建的18項研究進行了統計分析發現，脂肪移植組乳腺癌的局部復發率為0～3.9％，對照組乳腺癌局部復發率為1.0％～2.0％。其中，Kronowitz等[22]的1項回顧性臨床研究是迄今對此最大樣本量的研究。其對比了719例乳腺癌術后采用脂肪移植行乳房重建和670例乳腺癌術后未采用脂肪移植行乳房重建的隨訪結果，發現兩組局部或全身乳腺癌復發率無差異。然而，由于上述各臨床研究間的差異性，如隨訪時間長短不一（1.0～7.7年），乳腺腫瘤的臨床資料存在較大差異（腫瘤大小、淋巴轉移、放化療）等等，Waked等未能進一步比較各臨床研究的結果并行進一步的統計學分析。因此，以后尚需通過更高證據等級的臨床研究來進一步闡明這一問題。

7并發癥

Oranges等[23]對2008—2016年間的14項關于Bra-va+AFG用于乳房重建或隆乳研究進行了系統評價（4項個案報道，6項回顧性研究和4項前瞻性研究），共計1274例患者。包括兩種預擴張裝置Brava系統和KiwiVAC，常見的并發癥為局部水腫（14.2%）、暫時性瘀傷和淺表皮膚水皰（11.3%）、脂肪壞死（8.2%）；較嚴重的是氣胸（0.5%），其中1例需放置胸腔閉式引流管。目前，我國報道較多的還是脂肪壞死導致的可觸性結節[10,24]。

8展望

Brava+AFG在隆乳及乳房重建中的應用尚未在國內廣泛開展，仍處于理論及實踐的探索階段。目前，假體隆乳術仍是主要和較普遍的隆乳手術方式[25]，假體置入和自體組織皮瓣乳房重建仍是乳腺癌術后乳房重建較成熟及普遍的手術方式[26]。但Brava+AFG相較于上述方法有不可比擬的優勢：⑴無外源性異物的置入，可避免發生與假體相關的并發癥（包膜攣縮、假體破裂、移位等）。⑵可避免因皮瓣移植乳房重建而造成的二次創傷和瘢痕。⑶為乳房整形的患者提供了另外一種選擇。但此方法仍有諸多局限性，如治療周期較長，長時間佩戴會給生活帶來一定的不便，而且對預擴張的受區組織條件要求高，術后較長時間內體積保持率浮動較大等。未來我們需要高質量的隨機對照試驗來比較不同隆乳或乳房重建技術的臨床療效。單就Brava聯合自體脂肪移植而言，預擴張過程更為標準同質性的體系構建，脂肪獲取及注射在每項研究中更為詳盡的描述與記錄，術后構建更為客觀的評價體系，如通過3D掃描、MRI來評估乳房術后體積的保持率，并通過BreastQ量表來評估隆乳手術患者的滿意度等，上述方面均需要進一步完善；此外，需要更大樣本量及更長隨訪期的研究，以進一步證實該技術的安全性；最后，Brava+AFG在乳房整形中的應用，無疑是繼自體干細胞輔助脂肪移植后，大體積脂肪移植領域理論及技術的又一重大突破[27]。

作者：侯崇超；周傳德