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《中國康復理論與實踐雜志》2015年第八期

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervicalspinalcordin-jurywithoutradiographicabnormality,CSCIWORA)為不伴有頸椎骨折脫位、無放射影像學異常，臨床上卻有神經系統受損表現的頸脊髓損傷，是在由頸椎管狹窄、間盤退變及韌帶骨化等導致椎管儲備空間變小或消失的基礎上，由外力造成[2]。常規MRI是診斷脊髓損傷的主要影像學手段，但其對頸髓輕度變性和微結構改變敏感性低，難以定量評價頸髓微結構的改變，對脊髓損傷的病變范圍、程度及預后判斷存在一定局限性。彌散張量成像(diffusiontensorimaging,DTI)是在彌散加權成像(diffusionweightedimaging,DWI)基礎上發展而來，是目前唯一活體顯示白質纖維束病變的方法，已廣泛應用于大腦疾病的診斷和術后評估。由于血管搏動、呼吸運動、腦脊液搏動及椎管周圍解剖結構等的偽影影響，限制了DTI在脊髓的應用。近年來，隨著掃描技術的進步，DTI在脊髓中的應用逐漸成熟。本文應用GE1.5T磁共振儀對CSCIWORA患者和健康志愿者行常規MRI及DTI掃描，分析各向異性分數(fractionalanisotropy,FA)和表觀彌散系數(apparentdiffusioncoefficient,ADC)的差異，為臨床評估CSCIWORA提供客觀量化指標。

1資料與方法

1.1一般資料2013年7月~2014年9月于本院行頸椎常規MRI檢查臨床確診為CSCIWORA患者15例，其中男性12例，女性3例；年齡25~79歲，平均54歲；均在受傷后72h內行常規MRI及DTI檢查。選取同期健康志愿者20例作為對照組，其中男性15例，女性5例；年齡24~62歲，平均47.8歲。所有患者及健康志愿者既往均無神經系統疾病，均事先簽署本研究知情同意書。

1.2常規MRI及DTI掃描采用GE公司SignaExcite超導型1.5T磁共振儀，應用8通道脊柱線圈。首先使用FR-FSE序列完成T2WI矢狀面和橫斷面掃描，FSE序列完成T1WI矢狀位掃描，參數如下。矢狀面T2WI：TR3000ms，TE99ms，矩陣320×224，NEX=2。矢狀面T1WI：TR410ms，TE9.9ms，矩陣320×192，NEX=3。橫斷面T2WI：TR3500ms，TE117ms，層厚4mm，層間距0.5mm，矩陣288×192，NEX=3。DTI掃描與常規掃描定位相同，采取單次激發自旋回波平面回波成像(single-shotspinechoecho-planarimage,SS-SE-EPI)技術：彌散敏感梯度取15個方向，TR6000ms，TE85ms，層厚6mm，層間距0mm，FOV240×240mm，采集矩陣128×128；共掃21層。彌散加權系數(b)分別取0和500s/mm2，掃描結束后，每一層面共獲取16幅圖像，第l幅為b=0s/mm2時的圖像，其余15幅為b=500s/mm2時不同梯度方向的圖像。

1.3圖像后處理全部數據存儲在GE公司提供的SUN圖形工作站內，采用Functool軟件進行后處理。以T2WI矢狀面作為參考，對照組選擇C2-7椎間盤對應層面頸髓白質區域放置感興趣區(regionsofinterest,ROI)，盡量避開灰質、中央管及腦脊液，測量其FA和ADC；患者組ROI放置于T2WI高信號最明顯層面進行FA和ADC測量。兩組分別行頸髓纖維束示蹤成像(fibertracking,FT)。

1.4統計學分析用SPSS17.0統計軟件行統計學分析。所有數值均以(xˉ±s)表示。對照組頸髓不同椎間盤層面ADC、FA采用單因素方差分析進行比較；兩組間ADC和FA進行獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結果

對照組常規MRI及DTI掃描均獲得清晰顯示頸髓圖像，無明顯圖像扭曲。頸髓FA圖脊髓為均勻紅色，腦積液呈藍綠色；ADC圖顯示脊髓為藍綠色，腦脊液呈紅色信號。對照組頸髓各節段FA、ADC均有非常顯著性差異(P<0.01)。見表1。白質FT顯示纖維束走行連續，粗細均勻，未見明顯異常走行纖維。患者組FA圖及ADC圖信號明顯改變，白質纖維束明顯受壓凹陷、扭曲。與對照組相比，患者組FA減小(P<0.05)；ADC值略增加，但兩組間無顯著性差異(P>0.05)。

3討論

CSCIWORA發病率約為5%，多見于50歲以上的老年人，一般是在頸椎退行性變基礎上遭受外力而造成，其診斷有賴于常規MRI掃描。但常規MRI對病變的發現、病變范圍的顯示及預后評估存在一定的局限性，可能低估損傷程度，對于脊髓白質纖維束的損傷無法監測。DTI是目前唯一無創監測白質纖維束病變的磁共振技術，由Basser等在1994年首次提出。它利用組織中水分子擴散運動存在各向異性的原理，從多方向對其進行量化，進而反映白質纖維束細微結構改變[7]。由于頸髓體積小，易受周圍組織，如腦脊液、椎體等組織偽影影響，以及呼吸及血管搏動等運動的部分容積效應影響，成像質量下降。因此，掃描序列及b值的合理選擇是準確獲取DTI數據和理想圖像的重要條件。SS-SE-EPI掃描速度快，時間分辨率高，可以進行多層面大容積掃描，獲得質量較高的圖像。

DTI圖像質量還有賴于b值的選擇。b值越小，解剖結構顯示越清晰；但b值過小時，腦脊液搏動及呼吸運動偽影影響較大；b值越高，信號衰減越大，信噪比越差，得到的圖像信息就越少；b值過大時，擴散所占比例增大，無法有效抑制T2穿透效應，導致圖像質量下降，無法有效顯示病變。高b值可提高ADC測量的準確性，對FA影響不大。本研究選擇SS-SE-EPI序列，b值為0s/mm2和500s/mm2，獲取的圖像質量較為滿意。本研究結果顯示，健康人頸髓不同椎間盤層面FA、ADC有顯著性差異，其中C2-3椎間盤水平FA最高，與以往研究結果相同，考慮與頸髓的解剖有關，反映C2-3水平脊髓內白質含量相對較多，白質纖維束排列的高度一致性。健康人頸髓平均ADC為(1.371±0.280)×10-3mm2/s，FA為(0.604±0.096)，與以往研究結果接近。也有研究認為正常脊髓不同節段DTI參數值無顯著性差異，考慮與機器型號、參數設置、測量方法等因素有關，有待進一步研究證實。本研究顯示，CSCIWORA患者T2WI高信號區FA較健康人明顯降低，與以往研究結果相符。其原因為急性外傷導致脊髓神經細胞水腫及神經纖維束撕裂、脫髓鞘等病理改變，從而引起沿神經纖維方向擴散的水分子運動紊亂；脊髓局部受損區水分子運動增強、各向異性程度減低，與脊髓白質纖維束髓鞘的完整性有關。

本研究顯示，CSCIWORA患者T2WI高信號區域ADC值略升高，其原因可能為在頸椎退變基礎上遭受外力，頸髓損傷以細胞水腫滲出為主，導致病變區域水分子同向彌散增強，繼而造成脊髓神經細胞通透性增加所致。ADC越大，說明水分子的擴散能力越強，水分子各向異性成分占整個彌散張量的比例(FA)越小。本研究FT顯示，對照組纖維束走行連續，粗細均勻；患者組頸髓白質纖維束受壓凹陷、扭曲，從三維角度更加直觀顯示白質纖維束病變，為臨床評估CSCIWORA提供更加客觀的影像學方法。本研究尚有許多不足：樣本量相對較少，缺乏多中心對照研究；核磁設備掃描及數據處理缺乏統一的DTI參數及標準；缺乏干預治療及長期隨訪DTI參數變化結果，有待進一步研究完善。總之，DTI能發現神經纖維損害，其特征性參數值可對脊髓損傷的程度評估、治療方案的制定和預后判斷提供客觀依據，具有較高的臨床應用價值。

作者：趙鵬 陳學明 劉亞東 彭如臣 張殿平 單位：首都醫科大學附屬北京潞河醫院