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《中國康復理論與實踐雜志》2015年第八期

臨床輪轉培訓是專業型研究生和住院醫師(以下統稱住院醫師)的必經階段，將為其今后醫務工作生涯奠定重要基礎。這一時期是將理論與實踐相結合、增加專業知識精度和廣度、提高專業知識理解和應用程度的關鍵時間。在此期間，上級醫師的指導極為重要，特別是臨床查房示教是提高上述專業綜合能力非常重要的環節[1]，具有豐富臨床、教學及科研經驗的主任醫師查房，對處在起步階段的住院醫師成長有著更為深遠的影響。處于輪轉階段的住院醫師有一定的特殊性：已經歷數年正規醫學基礎理論學習，有一定的理論知識；但專業知識精度和廣度不夠，特別是臨床思維能力及處理實際問題能力欠缺。目前住院醫師培養中還存在一些問題，主要包括：①住院醫師醫療任務繁重，具體事務較多，缺乏充分時間體會并系統掌握專業知識；②存在上級醫師命令指揮偏多，教導解說較少的情況，導致住院醫師只管做，而不知為何這樣做，不利于良好臨床工作模式的形成；③病區主任查房往往著重于監督醫療質量以及對疑難、復雜或危重病例診治方面問題的解決，此種常規方式對住院醫師精確理解和系統掌握專業知識的力度不夠。如何能夠通過病區主任查房，使住院醫師在短時間內盡早提高專業水平，值得進一步探索。

基于病例學習(case-basedlearning,CBL)的模式近年來逐漸受到關注。CBL自20世紀80年代引入教育領域后，已在國內外多個醫學教育機構相繼使用，多用于醫學教學實踐。它是以病例為基礎，問題為中心，結合教師引導和討論的學習方式。具體方法往往是由教師提出一個典型病例或模擬真實病例，針對病例診斷、治療所涉及的基礎醫學、臨床醫學、跨科專業以及醫患溝通等方面提出若干問題，然后由學生圍繞這些問題進行討論；期間教師給予適當引導與協助，鼓勵學生進行大膽思考，引領學生增強發散性或批判性思維，最后由教師進行總結。CBL重在培養學生分析能力和決策能力，其本質是理論與實踐相結合的互動式教學，有利于增進學生運用所學理論知識解決臨床實際問題的能力，促使學生在臨床實踐中，面對具體病例時，知道如何收集病史、了解病情表現，并能從錯綜復雜的病情中進行準確的分析、歸納、鑒別、判斷，針對主要問題作出正確診斷和處理。采用CBL的主要目標是建立醫學專業基礎知識體系；培養學生有效運用理論知識分析和解決醫學問題的能力；提高學生自主學習、獲取信息的能力，擴大其知識外延；使學生具備解決新問題的能力。目前這種教學方法在臨床查房中應用得較少。我們在病區主任查房過程中結合CBL教學模式，觀察其對住院醫師臨床學習、能力培養和工作效果的影響，將之與常規方式查房進行比較。

1對象與方法

1.1對象2010年2月~2014年12月，在首都醫科大學宣武醫院神經內科輪轉的住院醫師，包括七年制醫學生、臨床型研究生、本院住院醫師和在本院培訓的北京市一階段住院醫師，均需完成至少2個以上病區(包括實施CBL查房的病區和常規查房的其他病區)輪轉，每個病區輪轉時間為3~4個月。

1.2CBL查房方法

1.2.1病例選擇在特定病區查房中選取能夠突出疾病主要方面并使住院醫師較為全面掌握其診療原則的病例。這些被選病例可涉及單個或多個專業臨床問題。

1.2.2問題選擇依托病例精心選取問題。這些問題應具備以下特點至少1項：①在專業基礎或臨床方面具有需強調的重點、特殊點、規范點及跨學科特點；②可涉及基礎、臨床診斷與鑒別、防治以及近期學科進展等知識；③包括臨床基本功訓練，如病史詢問方法、醫療術語表達、查體規范、輔助檢查選擇、檢查結果意義分析、與患者及家屬溝通方法等。

1.2.3查房實施每周查房至少1次，由病區主任主持，參加人員包括住院醫師、主治醫師和進修醫師。在接觸患者前，選取合適病例，從多方面、多角度兼顧臨床多向和逆向思維，圍繞問題層層設問，由住院醫師主答，其他在場醫師均可參與討論；病區主任針對討論情況進行講解和重點提示，同時滲透學科進展及所需人文知識等，并提出一些需要核查的問題。至床邊進一步采集病史和查體，再進行針對性點評。

1.3問卷調查自擬問卷向研究對象調查兩種查房形式的效果。問卷內容包括住院醫師年齡、性別，以及兩種查房形式是否有助于以下各個方面的提高：臨床思維培養、專業性知識掌握的精度和廣度、對學科進展內容的了解和應用、縮短有效掌握專業知識的時間、獨立診斷和處理臨床問題能力、掌握臨床工作基本方法、與患者及其家屬溝通能力、自主學習興趣和能力、增加自主學習時間。問卷還包括對查房形式的總體看法以及對今后查房工作的建議。效果評價分為3個等級：A=顯著有效，B=有一定效果，C=效果不明顯。向符合條件的研究對象階段性成批發放調查表，由其填寫以及打勾后，以不記名的形式上交。

1.4統計學分析應用SPSS16.0統計軟件進行數據處理。對相關數據進行描述性統計，對配對資料中顯著有效(A級)率進行McNemar法檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結果

共對33名調查對象發放調查問卷，收回有效問卷30份。被調查住院醫師男性9人，女性21人；平均年齡(26.06±2.93)歲。住院醫師認為CBL查房A級(顯著有效)人數均高于常規查房。其中，在臨床思維培養、專業知識掌握的精度和廣度、增進對學科進展內容的了解和應用、縮短有效掌握專業知識時間、與患者及其家屬溝通能力、自主學習興趣和能力以及采用該查房形式方面有顯著性差異(P<0.05)；而在獨立診斷和處理臨床問題能力、臨床工作基本方法的掌握、增加自主學習時間方面兩者差異不大(P>0.05)。

3討論

上級醫師可通過多種方式對住院醫師專業學習和應用能力、臨床思維模式以及工作模式進行培養，但如何能在短期內快速提高其綜合專業能力值得不斷總結。我們在多年承擔學生及年輕醫師帶教的基礎上，進一步將CBL應用到病區主任查房中，與常規式查房相比，發現這兩種查房形式均可以提高獨立診斷和處理臨床問題能力，促進臨床工作基本方法的掌握和自主學習興趣和能力提高。但CBL查房對培養住院醫師多方面能力有著更好的促進作用。

3.1促進臨床思維和專業實踐能力的提高CBL查房緊緊圍繞病例，從不同角度提出問題，并結合討論和講解形式分析并解決問題，引導住院醫師從臨床實踐中主動思考關鍵和薄弱環節，加以分析解決。同時CBL查房基于病例歸納共性，培養學生對同類疾病做出迅速、準確診斷鑒別及選擇治療的能力。曾有報道，CBL教學較傳統帶教顯著增加住院醫師的臨床思維能力[2]，與我們的結果基本一致。思維培養在一定意義上比傳授知識更為重要。住院醫師以往所累積的專業知識大多為正序性的，部分醫師存在“高學歷低臨床能力”現象。在從書面理論知識過渡到實踐應用時，需要合理的臨床思維，包括逆向性思維，才能在已有基礎醫學和臨床專業前期知識的基礎上，形成診治疾病的實際能力。CBL查房有助于住院醫師發現臨床問題，并能快速決策解決方法，培養良好的臨床思維，從而加強其綜合分析和專業實踐能力，有利于學生盡快實現從教科書思維模式向臨床思維模式的轉變，提高解決臨床問題的能力。國內外多項研究顯示，CBL式教學在促進臨床思維和專業實踐能力方面有突出意義。

3.2提高專業知識掌握的準確度、廣度、速度以及自主學習興趣和能力CBL非常突出的優勢是通過層層設問、討論和講解，能夠結合具體臨床實踐的需要，進行基礎和臨床學科知識的整合，既可使學生復習原已掌握的知識，又能促使其了解未熟練掌握的方面。神經內科專業內容相對來說較為抽象，理解和掌握難度較大，與全身其他系統疾病又有很多聯系；同時其學科發展速度較快，不斷有新的疾病理論、診治策略及技術方法出現；在校時有關學時安排往往較短，因此成為總體掌握難度較大的科目；進入臨床工作后，住院醫師所花費的學習時間相對較多，對知識點的理解也容易存在偏差。CBL查房依據病例進行提問，在檢驗住院醫師對基本知識、基本理論和基本技能掌握是否準確、牢固的同時，引導他們深入思考并觸類旁通相關學科知識；在此基礎上，上級醫生對重點專業問題進行精確和系統講解，同時滲透學科進展知識。調查顯示，與常規式查房相比，無論在掌握專業知識的系統性、精確性和速度上，還是在對最新學科進展了解應用以及提高自主學習興趣和能力方面，CBL查房均有明顯優勢。以往有研究顯示，CBL教學在增進理論知識的理解和掌握、學習興趣以及自主學習方面明顯高于傳統式教學。這與我們的觀察一致。CBL式查房還可促進住院醫師帶著問題，有興趣地主動思考、聽講和自主學習，減少對不相關問題的聚焦，并在短時間內驗證所知所學，從而減少有效掌握專業知識所花費的學習時間，提高掌握專業知識的速度，也提高了自主學習能力。

3.3培養良好臨床工作模式從病史詢問、查體實施、輔助檢查的選擇到與患者和家屬溝通，都是臨床工作的重要內容，也是體現醫生素質的重要方面。CBL查房由上級醫師圍繞病例，在提問、討論、講解過程中貫穿上述各項的正確實施方法和合理工作模式。有研究顯示，CBL改善與患者及其家屬溝通能力[16]，有利于正確醫療工作模式的培養，減少過分依賴輔助檢查、不重視臨床基本功的現象，與我們的觀察一致。CBL查房在被調查的住院醫師中受到支持。在“對查房還有何建議”的調查欄目，大家基本填寫“希望增加CBL式查房次數”或“增加每次CBL式查房時間”等。其他參加CBL式查房的醫師，如進修醫師、來旁聽此形式查房的其他病區醫師等，在平時也同樣表達了上述愿望。通過調查發現，CBL查房形式在增強自主學習時間方面與常規式查房相比無顯著性差異。可能與部分醫師習慣于從討論或上級醫師指導中了解相關知識而較少開展針對性自我學習有關。今后在培養住院醫師的過程中，應在CBL查房的基礎上，加強對住院醫師帶著問題進行自主學習的要求并加強督促，以進一步提升其綜合專業能力。CBL式查房的有效實施需注意以下關鍵環節：①實施者要有深厚堅實的基礎知識、豐富的臨床經驗和對學科進展的實時把握，同時要有較強的組織討論、引導和啟發學生進行臨床思維和分析問題的能力，促使實施者不斷學習、不斷完善；②應將常規式查房與CBL查房相結合，使臨床查房既能很好地解決臨床問題，又能促進年輕醫生的快速成長。

作者：馬欣 王玉平 樊潔 單位：首都醫科大學宣武醫院 神經內科 教育處