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1護(hù)理差錯(cuò)原因分析

本組資料臨床護(hù)理差錯(cuò)案例的類別構(gòu)成（表2）及責(zé)任人職稱分布（表3）顯示：護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的原因歸集起來主要體現(xiàn)為個(gè)人因素和管理因素兩方面。

①個(gè)人因素：A.工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作制度及操作常規(guī)，特別是“三查七對”制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、值班與交班制度等。這些都是護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的重要原因。

所有差錯(cuò)類型中，以醫(yī)囑執(zhí)行不當(dāng)或錯(cuò)誤、違返操作常規(guī)、查對制度不嚴(yán)為主（本組資料三者所占比例達(dá)86.96%），與大多數(shù)研究一致。B.護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生與護(hù)理人員的資歷、工作年限有關(guān)，由于年輕護(hù)士工作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)少，基礎(chǔ)理論及專業(yè)理論都相對缺乏，對臨床中一些問題不能正確判斷、處理或采取預(yù)見性措施，容易發(fā)生差錯(cuò)。本調(diào)查資料顯示，低年資護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)的比例（73.92%）遠(yuǎn)高于高年資護(hù)士（如主管護(hù)師4.34%），與大多數(shù)研究一致。C.護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平或能力是產(chǎn)生護(hù)理差錯(cuò)的又一重要原因。護(hù)士的基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論及對新技術(shù)水平的應(yīng)用與掌握能力會(huì)直接導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，本組差錯(cuò)中有3起是因業(yè)務(wù)技術(shù)水平問題而引起的。某科室護(hù)士在協(xié)助進(jìn)行兒童搶救過程中，因?yàn)殪o脈穿刺不熟練，皮針穿刺幾次均未成功，不僅給患兒帶來身體上的痛苦，更重要的是延誤了搶救時(shí)間，錯(cuò)過了最佳輸液給藥機(jī)，影響治療效果。此外，隨著電子、醫(yī)療器械等學(xué)科的飛速發(fā)展，大量先進(jìn)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理儀器的出現(xiàn)在給護(hù)理人員帶來便利的同時(shí)，也對其提出了更高的要求，因此，護(hù)理人員在熟練應(yīng)用常規(guī)護(hù)理技術(shù)的前提下，要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，接受新技術(shù)、掌握新技術(shù)，并積極探索先進(jìn)儀器設(shè)備的使用。

②管理因素：A.護(hù)理人員數(shù)量不足。隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展、人們健康需求的增加和護(hù)士職能范圍的拓展，臨床一線護(hù)士數(shù)量不足已經(jīng)成為影響醫(yī)療質(zhì)量和威脅患者安全的重大風(fēng)險(xiǎn)和隱患。人員嚴(yán)重不足、護(hù)理工作量較大，長期超負(fù)荷工作，身心疲憊，工作中稍不留神就會(huì)造成護(hù)理差錯(cuò)，甚至引起醫(yī)療糾紛。目前國家定編的病床與護(hù)士比1︰0.4，與國際標(biāo)準(zhǔn)相比偏低，然而我院病床與護(hù)士比僅為1︰0.3。護(hù)理人員缺編是大多數(shù)醫(yī)院存在的問題，盡管護(hù)理人員不斷增加，但醫(yī)院開放床位數(shù)與執(zhí)業(yè)護(hù)士之比未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定1︰0.4的要求，加之婚假、產(chǎn)假、病假、公休假、哺乳期、外出學(xué)習(xí)、加床等使實(shí)際床護(hù)比更小。各醫(yī)院為了提高收入，增加病床超收患者，大大增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。從而出現(xiàn)疲倦和精力分散、情緒煩躁等狀態(tài)，必然導(dǎo)致工作質(zhì)量的下滑以及減少在操作中各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)控步驟，造成差錯(cuò)。B.護(hù)理管理制度不健全，監(jiān)控力度不夠，對護(hù)理差錯(cuò)的處理方式不夠科學(xué)。護(hù)士長未控制薄弱，對存在的護(hù)理安全隱患缺乏敏感性，對科室護(hù)理制度執(zhí)行情況未進(jìn)行正確評估及控制，科室護(hù)士長對發(fā)生差錯(cuò)的原因進(jìn)行了分析并提出整改，只是對發(fā)生差錯(cuò)的護(hù)士給予批評和處罰，很少對護(hù)理人員發(fā)生差錯(cuò)的原因做出正確判斷，導(dǎo)致同樣的護(hù)理差錯(cuò)再次發(fā)生。C.人文社會(huì)環(huán)境的影響。一個(gè)良好的工作環(huán)境使人心情愉快放松，反之，不和諧的環(huán)境、團(tuán)隊(duì)使人情緒緊張，工作積極性不高。護(hù)士易受家庭因素、社會(huì)因素或自身健康狀態(tài)等影響而把負(fù)面情緒帶到工作中來，從而導(dǎo)致差錯(cuò)、缺陷的發(fā)生。另一方面，緊張的醫(yī)患關(guān)系使護(hù)理人員承受的心理壓力較大，注意力難于集中，最終不能正確執(zhí)行操作或?qū)颊卟∏樽鞒鰷?zhǔn)確判斷，從而產(chǎn)生護(hù)理差錯(cuò)。D.護(hù)理基本條件不完備，病房布局不合理，各種搶救的醫(yī)療設(shè)備未處于完好急救狀態(tài)會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2護(hù)理差錯(cuò)的預(yù)防措施

①加強(qiáng)培訓(xùn)、提高素質(zhì)。加強(qiáng)護(hù)理的人員培訓(xùn)，尤其是年輕護(hù)士的培訓(xùn)是保障護(hù)理安全的有效措施。除加強(qiáng)“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)外，還要加強(qiáng)針對新儀器、新技術(shù)、新方法的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，掌握新技能。可選派優(yōu)秀護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，本科畢業(yè)護(hù)士、副主任護(hù)師、主管護(hù)師可在科內(nèi)開展一些教學(xué)培訓(xùn)工作，每月組織臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)崗位職責(zé)、護(hù)理制度、護(hù)理預(yù)案、流程、規(guī)范、各科護(hù)理常規(guī)、“三基三嚴(yán)”及相關(guān)法律法規(guī)等知識(shí)，在科室中“老、中、青”護(hù)士之間形成“傳、幫、帶”的學(xué)習(xí)氛圍，以提高護(hù)士整體素質(zhì)。

②加強(qiáng)教育，增強(qiáng)責(zé)任心。本組資料顯示“：錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑”、“未及時(shí)觀察試驗(yàn)結(jié)果”、“漏發(fā)治療飲食”、“醫(yī)囑不及時(shí)”、“巡視患者不到位”、“送檢未及時(shí)”等護(hù)理差錯(cuò)皆是由于缺失認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度所導(dǎo)致。因責(zé)任意識(shí)淡薄而影響醫(yī)療工作的事件約占據(jù)護(hù)理差錯(cuò)的60%左右，所以，提高護(hù)理工作的責(zé)任意識(shí)是預(yù)防醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的關(guān)鍵所在。在實(shí)際工作中，教育護(hù)理人員對待每一位患者要有更多的愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心，把自己當(dāng)作科室、病房的主人，關(guān)心、了解科室、病房的一切工作，在執(zhí)行相關(guān)護(hù)理服務(wù)或操作時(shí)，可向患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教，并通過與患者的溝通了解患者的心理變化、病情發(fā)展、護(hù)理支持等，對幫助醫(yī)生確定下一步治療方案也具有相當(dāng)?shù)慕梃b作用，也是護(hù)士的責(zé)任感的體現(xiàn)。

③建立一個(gè)有效、暢通、無障礙的護(hù)理差錯(cuò)及不良事件報(bào)告系統(tǒng)，是保障患者安全的重要管理手段，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必然趨勢。目前我國差錯(cuò)處理方法遵行《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》的相關(guān)規(guī)定，對差錯(cuò)處理以找出責(zé)任人為主，對責(zé)任人及科室進(jìn)行相應(yīng)的處理，處理原則是弄清其責(zé)任大小，找出責(zé)任當(dāng)事人并給予懲罰。在這種責(zé)備和羞辱文化影響下，對于管理者而言采取懲罰性差錯(cuò)處理方法，是最快捷、最被大家接受的管理方式，讓自己下屬或同事看到犯錯(cuò)誤就要受到懲罰。但是責(zé)任當(dāng)事人往往因害怕被懲罰，對于未造成患者嚴(yán)重?fù)p害的差錯(cuò)事件，可能會(huì)盡量隱瞞，這樣不僅不利于管理者公平、公正地處理護(hù)理差錯(cuò)，而且也為嚴(yán)重安全事故的發(fā)生留下安全隱患。研究顯示，護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)時(shí)的情緒變化表現(xiàn)為：擔(dān)心與不安、驚慌與恐懼、委屈與無奈等。通過對10名護(hù)理人員進(jìn)行深度訪談，不愿意主動(dòng)上報(bào)護(hù)理差錯(cuò)的原因?yàn)椋汉ε卤惶幜P，影響同事之間關(guān)系；不贊同懲罰性處理；主張非懲罰性處理。

護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性，且與患者接觸時(shí)間長，任何一項(xiàng)活動(dòng)執(zhí)行不當(dāng)均可影響患者安全。即使護(hù)理人員嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，仍會(huì)發(fā)生護(hù)理不安全事件。隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，高新技術(shù)應(yīng)用，也使護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高，使護(hù)理人員出錯(cuò)幾率相對增加。因此，傳統(tǒng)的管理理念使管理者在分析和處理護(hù)理差錯(cuò)或事故時(shí)，注重分析個(gè)人護(hù)理行為中不安全因素，對個(gè)人加以責(zé)罰且與績效掛鉤，而忽視管理制度或流程上的缺陷，這種做法無益于從根本上杜絕差錯(cuò)的繼續(xù)發(fā)生，治標(biāo)不治本。

國外對護(hù)理差錯(cuò)的管理有較完善的不良事件或臨床異常事件報(bào)告系統(tǒng)，通過營造一種“針對系統(tǒng)、非懲罰性環(huán)境”的積極的醫(yī)院安全文化氛圍，讓人們都愿意報(bào)告異常事件及未遂過失，從系統(tǒng)的角度查找錯(cuò)誤的原因并設(shè)計(jì)防御措施，減少錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)。國內(nèi)部分醫(yī)院做了一些探索，如山東淄博市中心醫(yī)院實(shí)行非批評懲罰為目的護(hù)理不良事件報(bào)告制度，倡導(dǎo)“缺陷共享、問題管理”，鼓勵(lì)護(hù)士勇于暴露風(fēng)險(xiǎn)和隱患，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件。目前我國醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚未健全，多數(shù)醫(yī)院都沒有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，需加以完善。

④增加編制，合理配置使用護(hù)理人員。根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源，合理使用合同護(hù)士，聘用正規(guī)醫(yī)學(xué)院校護(hù)理畢業(yè)生，緩解臨床護(hù)士缺編狀態(tài)。嚴(yán)格區(qū)分護(hù)士等級，各盡其責(zé)，使護(hù)士工作的目的性更強(qiáng)，更合理地利用護(hù)理資源，如主管護(hù)師或高級護(hù)士負(fù)責(zé)患者的精神、身心護(hù)理及專科特色比較強(qiáng)的工作，護(hù)師負(fù)責(zé)處理日常護(hù)理工作及操作治療，普通護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。此外，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，依據(jù)患者的實(shí)際需要安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性派班等，確保護(hù)理安全。

⑤營造良好的人文環(huán)境。建立良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作關(guān)系，創(chuàng)造和諧的人文環(huán)境。良好的工作環(huán)境與和諧的人際關(guān)系是減少護(hù)士負(fù)面情緒的有效保證。護(hù)士長及護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)關(guān)心、體貼、愛護(hù)護(hù)士，當(dāng)護(hù)士身體不佳或情緒不穩(wěn)定、壓力大時(shí)應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。工作上應(yīng)多表揚(yáng)少批評，避免壓力過大，并根據(jù)患者人數(shù)及病情危重程度進(jìn)行月、周彈性排班，按需排班，合理使用人力資源。

⑥嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)各科室的具體特點(diǎn)與擁有醫(yī)療設(shè)備等實(shí)際情況，制定詳細(xì)的護(hù)理規(guī)章制度，充分反映科室內(nèi)部活動(dòng)的規(guī)律，保證制度的實(shí)用性、可行性，讓護(hù)理人員可以“有章可循、有章可依”。同時(shí)，護(hù)理工作一般涉及環(huán)節(jié)眾多，參與工作復(fù)雜，一個(gè)患者的護(hù)理治療需要多個(gè)崗位、科室協(xié)同進(jìn)行，所以，護(hù)理規(guī)章制度的制定要協(xié)調(diào)、平衡各部門條例，使得護(hù)理規(guī)程形成相互統(tǒng)一、內(nèi)在結(jié)合的系統(tǒng)，避免缺項(xiàng)、疏漏。作為護(hù)理人員，則要嚴(yán)格遵守每一項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，三查七對制度，搶救室工作制度，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)按照操作規(guī)程進(jìn)行，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。綜上，防范護(hù)理差錯(cuò)、提高護(hù)理安全一直是護(hù)理研究的焦點(diǎn)，也是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。引起護(hù)理差錯(cuò)的原因有主觀因素也有客觀因素，有個(gè)人因素也有系統(tǒng)因素，護(hù)理人員尤其是護(hù)理管理者要正確認(rèn)識(shí)護(hù)理差錯(cuò)，仔細(xì)分析每起護(hù)理差錯(cuò)，找出其中的相關(guān)因素，進(jìn)而制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以有效減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生、保障護(hù)理安全。

作者：曾小東單位：內(nèi)江市第二人民醫(yī)院院辦公室