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摘要：目的研究T波峰-T波末（Tp-Te）間期與左室舒張功能的關系，評價Tp-Te間期與左室舒張功能不全的相關性。方法選取張家港市第一人民醫院2015年6月至2017年5月符合左室舒張功能不全及舒張性心力衰竭診斷標準的176例患者作為觀察組，另選擇同期來院體檢的健康人群201例作為對照組，收集所有研究對象的超聲心動圖相關指標，包括左房內徑（leftartialdiameter，LAD）、左室舒張末期內徑（leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDd）、左室后壁厚度（leftventricularposteriorwall，LVPW）、室間隔厚度（interventricularseptalthickness，IVST），以及血清B型鈉尿肽前體（proBtypenatriureticpeptide，pro-BNP）水平，并測量其12導同步心電圖的V2導聯Tp-Te間期、校正的Tp-Te（Tp-Tec）間期以及QT間期與校正的QT（QTc）間期。比較兩組的Tp-Te、Tp-Tec、QT、QTc間期長度及LAD、LVPW、IVST、pro-BNP變化，運用Pearson分析Tp-Te、Tp-Tec與各參數的相關性。結果觀察組Tp-Te與Tp-Tec間期長度均較對照組顯著延長（P＜0.05），且LAD、LVPW、IVST、pro-BNP均顯著高于對照組（P＜0.05）。Pearson相關分析顯示，Tp-Te、Tp-Tec間期長度與LAD、LVPW、IVST、pro-BNP呈正相關（P＜0.05）。結論左室舒張功能不全患者Tp-Te與Tp-Tec間期明顯延長，LAD、LVPW、IVST顯著增加，Tp-Te和Tp-Tec間期長度可反映左室舒張功能不全的嚴重程度。

關鍵詞：T波峰-T波末間期；左室舒張功能不全；舒張性心力衰竭

心力衰竭發病率高、預后差，是21世紀最重要的心血管病癥之一[1]。許多臨床診斷為心力衰竭的患者在出現心力衰竭癥狀之前，已有左室舒張功能不全的表現，主要與高血壓、糖尿病、冠心病以及年齡等因素有關。T波峰-T波末（Tp-Te）間期是近年來引起較多關注的一個可以預測室性心律失常的新的心電學指標。它是指心電圖T波頂點到T波終末的時間間期，代表了整個T波終末部分，可反映心室跨壁復極離散度[2,3]。當該指標增大時易引起室性心律失常。對存在左室舒張功能不全的心力衰竭患者的心內膜活檢證實，其心肌在各種因素作用下發生重構并且是一個進展性過程——心肌出現肥大、纖維化、炎癥水腫、代謝紊亂、心肌細胞的重新排列并影響Ca2+的調節[4-6]，而這些改變必將加大心室復極的不均一性而延長Tp-Te間期。本研究旨在通過對臨床評價及超聲心動圖評價發現存在左室舒張功能不全患者的Tp-Te間期進行檢測，明確Tp-Te間期在左室舒張功能不全患者中是否延長，同時探討其變化原因，進而評價Tp-Te間期與左室舒張功能不全的相關性，以期為這一新的心電圖學指標在左室舒張功能不全患者的診斷、病情評估中的應用提供參考依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年6月至2017年5月在本院就診的176例舒張性左心功能不全患者作為觀察組。納入病例均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中舒張性心力衰竭的診斷標準：①有典型的心衰癥狀和體征；②左室射血分數（leftventricularejectionfraction，LVEF）正常或輕度下降（≥45%）且心臟（尤其左心室）大小正常；③有結構性心臟病改變（如左房增大或左室肥厚）和（或）超聲心動圖檢查有舒張功能障礙的證據，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。其中男94例，女82例，平均年齡（68.04±11.70）歲，基礎病因包括高血壓病、冠心病、糖尿病、心律失常、肺源性心臟病。選取同期于本院體檢的健康人群201例作為對照組，其中男105例，女96例，平均年齡（63.67±9.48）歲，納入標準采用國際上推薦的篩選正常健康人群方案[8]：①無心血管病史或其他影響心血管系統的疾病史；②血壓＜140/90mmHg；③無心臟雜音；④血脂正常；⑤血糖正常；⑥X線胸片未發現心肺異常以及超聲心動圖檢查未見異常。兩組對象的年齡、性別經比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，本研究已經本院倫理委員會審批通過。

1.2研究方法

所有對象入院后48小時內均已完善超聲心動圖，超聲機采用PhillipsIE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率為2.5～4MHz，采用二尖瓣口血流頻譜測得舒張早期二尖瓣血流速度（E）、舒張早期二尖瓣環運動速度（E’）。根據2016美國超聲心動圖學會“關于超聲心動圖評估左室舒張功能的建議”中的標準評估舒張功能[9]，該指南推薦的4個指標及其臨界值分別是二尖瓣瓣環的E’速度（室間隔E’）＜7cm/s，側壁E’≤10cm/s，平均的E/E’＞14，左房容積指數大于34ml/m2，以及TR峰值流速＞2.8m/s。在編寫組專家意見的基礎上，為了簡便，推薦使用平均的E/E’，即E/E’＞14時認為存在舒張功能障礙。根據Teichholtz校正公式測得LVEF，收集左房內徑（leftartialdiameter，LAD）、左室舒張末期內徑（leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDd）、左室后壁厚度（leftventricularposteriorwall，LVPW）、室間隔厚度（interventricularseptalthickness，IVST）。同時于入院后48小時內檢測所有對象的血清B型腦鈉肽前體（proBtypenatriureticpeptide，pro-BNP）水平。

1.3Tp-Te間期數據的采集方法

Tp-Te間期測量采用北京麥迪克斯-2000心電分析系統，以入院首次或者入院前患者的心電圖V2導聯為標準，走紙速度25mm/s，振幅10mm/s，對每例入選對象采集的12導同步心電圖數據的V2導聯選取3個描記清晰的竇性心動周期，測量該3個心動周期的Tp-Te間期，取平均值。測量前排除T波平坦、雙向、基線漂移和干擾而無法測量的導聯。同時測量所在竇性心動周期的RR間期。測得的Tp-Te間期和QT間期均采用Bazetts公式，對心率進行校正，采用之前的RR間期進行校正，得到校正的Tp-Te(Tp-Tec)間期和校正的QT（QTc）間期，計算方法為Tp-Tec=Tp-Te/(RR1/2)，QTc=QT/(RR1/2)，RR為標準化的心率值（根據60除以心率得到）。

1.4統計學處理

采用SPSS19.0軟件包對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，采用Pearson法分析Tp-Te與各參數的相關性。P＜0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1兩組對象的臨床資料比較

兩組對象的性別、年齡差異無顯著性（P＞0.05），而觀察組患者合并有基礎疾病，組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組對象的Tp-Te及Tp-Tec間期長度比較

與對照組比較，觀察組體表心電圖V2導聯的Tp-Te及Tp-Tec間期延長，差異有顯著性（P＜0.05）。而兩組的QT、QTc間期差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組對象的超聲心動圖相關指標及pro-BNP水平比較

觀察組LAD、LVPW、IVST、E/E’及pro-BNP水平均明顯高于對照組（P＜0.05），而兩組的LVEDd、LVEF差異無顯著性（P＞0.05）。見表3。2.4相關性分析Pearson相關分析顯示，Tp-Te、Tp-Tec間期長度與pro-BNP水平呈正相關（r=0.639，r=0.655，P＜0.05）；Tp-Te、Tp-Tec間期長度與LAD呈正相關（r=0.714，r=0.692，P＜0.05），與LVPW呈正相關（r=0.823，r=0.785，P＜0.05），與IVST呈正相關（r=0.745，r=0.722，P＜0.05），與E/E′呈正相關（r=0.652，r=0.679，P＜0.05）。

3討論

Tp-Te間期是近年來常用于反映心室跨室壁復極離散度的心電學指標。1991年，Sicouri和Antzelevitch[10]提出了心室肌工作細胞異質性的概念，為心室復極不均一性概念的提出和量化研究奠定了理論基礎。左室舒張功能不全患者的心內膜活檢證實其心肌發生了重構，并影響Ca2+的調節，這種心室重構的特點增加了心室肌復極的不均一性，這些因素可能導致了左室舒張功能不全患者Tp-Te間期的改變。本研究著眼于Tp-Te間期與左室舒張功能的關系，通過比較左室舒張功能不全患者與同齡健康人群的Tp-Te間期及Tp-Tec，證實左室舒張功能不全患者的Tp-Te間期及Tp-Tec間期均延長（P＜0.05），由此可以推斷，Tp-Te間期與左室舒張功能不全相關。近幾年國內多項研究檢測了高血壓左心室肥厚、冠心病和糖尿病患者的Tp-Te間期，均發現高血壓左心室肥厚、冠脈病變嚴重及糖尿病患者的Tp-Te、Tp-Tec間期顯著延長，也證實了由于存在導致心室重構的病因，左室舒張功能不全患者心肌肥厚、心肌細胞外基質增加，這種改變是持續進展的，增加了心室肌的復極不均一性，并可用體表心電圖的Tp-Te間期表示[11-13]。本研究發現左室舒張功能不全患者的LAD、LVPW、IVST等超聲心動圖指標均高于對照組，提示左室舒張功能不全患者存在心室重構，證實患者Tp-Te間期延長與心室肌復極的不均一性有關。進一步分析發現，Tp-Te間期與LAD、LVPW、IVST呈正相關性，LAD、LVPW、IVST越大，Tp-Te間期延長越明顯。Pro-BNP是心功能不全時心壁被拉伸、由心臟釋放到血液中的化學物質，其釋放水平與心肌負擔水平有直接相關性。有研究證實，pro-BNP水平隨舒張性心功能不全患者NYHA心功能分級的升高而增加，其升高程度與疾病的嚴重性呈一定的線性關系，因此pro-BNP水平往往可以代表舒張性心力衰竭的嚴重程度[14]。本研究分析Tp-Te間期與pro-BNP之間相關性發現，Tp-Te間期隨pro-BNP水平升高而延長，提示Tp-Te間期延長越明顯，心力衰竭越嚴重，故該指標可用于評估左室舒張功能不全的嚴重程度。綜上所述，目前臨床主要依靠超聲心動圖來判定心臟的舒張功能，但由于心室的舒張功能遠較收縮功能復雜，且結果與患者受檢時的狀態、操作者對超聲技術的掌握程度等因素有關，并且要密切結合臨床情況綜合判斷，因此臨床上應用于舒張功能不全嚴重程度評估存在一定的局限性。而Tp-Te間期理論上具有一定的穩定性，排除心率干擾只需進行心率校正，計算Tp-Tec間期，且與心功能不全嚴重程度相關，不受患者當時狀態影響，與檢查者技術水平關系不大，因此還可能作為治療過程中的病情監測指標。但該指標最終能否用于左室舒張功能不全的診斷尚需通過更多的臨床病例資料分析與研究來進行評估。

參考文獻：

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[14]李萍，沃金善，郭潔．NT-proBNP與左心室舒張功能的相關性[J]．青島大學醫學院學報，2009，45（5）：471-473.

作者：李蕾 李凱 單位：蘇州大學附屬張家港醫院