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《中國醫學影像學雜志》2015年第七期

近年隨著白血病治療的進展，患者生存率不斷增加，其5年生存率已超過80%[1]，白血病患者顱腦并發癥也隨之增加，嚴重影響患者的治療和生存質量[2]，甚至威脅患者的生命，因此，早期發現并發癥、了解并發癥的類型并進行定位，對臨床治療具有重要的指導作用。MRI在診斷白血病并發癥方面具有明顯優勢。本研究通過回顧性分析37例兒童白血病顱腦并發癥的臨床及MRI資料，觀察其顱腦并發癥的類型、MRI表現及并發癥的轉歸，以增加對本病的認識并提高診斷水平。

1資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2010年10月—2014年6月在湖南省兒童醫院放射科行MRI顱腦檢查的247例白血病患兒的MRI資料，均經骨髓穿刺活檢確診，其中37例存在顱腦并發癥，包括急性淋巴細胞白血病27例、急性髓細胞白血病10例；男25例，女12例；年齡1歲6個月~14歲，平均（7.2±1.6）歲。3例行MRI檢查1次，34例均行2次以上MRI檢查，其中28例行增強掃描。化療后MRI復查時間3d~1年。本組所有患兒均未行顱腦放療。

1.2MRI檢查采用SiemensAvanton1.5TMRI儀，常規掃描T1WI、T2WI及液體衰減反轉恢復序列（FLAIR），其他序列包括磁敏感加權成像（SWI）、擴散加權成像（DWI）等。掃描參數：常規T1WI：TR500ms，TE12ms；常規T2WI：TR4500ms，TE100ms；FLAIR：TR7500ms，TE99ms，翻轉角150°，TI2310ms；SWI：TR49ms，TE40ms，翻轉角15°；DWI：TR3400ms，TE102ms，擴散敏感因子b值取0、1000s/mm2，在3個方向上施加梯度磁場。掃描矩陣256×256，視野230mm×195mm，層厚5.0mm，掃描基線為聽眥線。增強掃描：經手背靜脈或肘靜脈推注釓噴酸葡胺（15ml：7.04g）；注射劑量0.1mmol/kg。掃描參數：T1WI：TR425~465ms，TE12~20ms。

1.3圖像分析由2名從事神經影像診斷主治醫師以上的醫師共同進行圖像分析，意見不一致時協商后達成一致。化療前后4例感染性病變及1例腦膜腦實質浸潤患兒根據多次腦脊液生化檢查與培養、臨床針對性治療及MRI征象，由臨床最后確診；其他并發癥根據MRI平掃、增強掃描、多次檢查對比及結合臨床表現做出診斷。

2結果

2.1化療前并發癥共22例，具體類型見表1。常規MRI序列對7例腦實質內小、微出血灶檢出少，信號復雜且常不典型，SWI表現為腦實質內多發或彌漫性大小不等的結節狀低信號，其病灶檢出率明顯優于常規MRI序列。腦白質病變2例表現為FLAIR序列腦白質內散在小片狀高信號；真菌感染1例表現為腦干斑片狀長T2信號影，FLAIR呈高信號，DWI呈稍高信號；腦膜腦實質浸潤1例表現為雙側基底節區、丘腦、腦干及額頂葉長T2信號影，頂枕部腦膜增厚；腦梗死1例表現為右側大腦中動脈區大面積梗死。

2.2化療后并發癥共17例，出現并發癥的時間為化療后22d~1年，8例化療后60d內出現并發癥，8例存在2種以上并發癥，1例化療后不同時期出現不同并發癥。①輕中度腦萎縮13例，表現為較化療前腦溝裂增寬、加深，側腦室擴大。②腦白質病變9例，表現為雙側腦室旁和（或）半卵圓中心腦白質對稱性長T2信號，FLAIR序列呈高信號，DWI呈稍高信號，其中4例停藥后減輕或消失（圖5）。③感染性病變3例，其中病毒性腦炎2例，表現為基底節區或丘腦斑片狀長T2信號影，FLAIR呈高信號，DWI呈稍高信號；結核性腦膜炎及結核瘤1例（圖6），表現為左額頂葉及右頂枕葉大片狀長T2信號，FLAIR呈高信號，多發小結節樣環形強化，腦膜增厚強化。④靜脈竇血栓1例，表現為上矢狀竇及部分分支T1WI及T2WI高信號（圖7）。可復性后部腦病綜合征1例，表現為雙側頂枕葉長T2信號，FLAIR呈高信號，DWI呈高信號，治療后病變消失。右顳部腫塊并局部腦膜增厚強化1例。左眼眶部、顳部腫塊并左顳部腦膜增厚強化、左頂葉小結節狀強化1例。

3討論

白血病顱腦并發癥的發生率較高，本組發生率為14.98%（37/247），部分患兒無明顯臨床癥狀或癥狀不典型，容易漏診，從而影響了白血病的治療及預后。

3.1化療前顱腦并發癥白血病腦膜浸潤是化療前顱腦并發癥的主要表現之一，Mariotto等[1]的尸檢發現成人白血病患者25%~81%有腦膜浸潤。一般認為是白血病細胞經腦膜血管向蛛網膜下腔播散所致。本組化療前后共13例出現腦膜受累，其中化療前11例，化療后2例，化療前主要為腦膜廣泛增厚或腫塊累及局部腦膜，化療后2例均為腫塊累及局部腦膜。腦膜浸潤可為硬腦膜或軟腦膜，而硬腦膜浸潤更為多見。mri平掃即可發現腦膜增厚，表現為腦表面及腦溝內線形異常信號影，在T1WI及FLAIR序列觀察為佳，T1WI呈等信號，FLAIR呈較高信號，而T2WI由于腦脊液的干擾，容易漏診。增強掃描可見腦膜明顯強化，更易發現腦膜增厚。MRI增強掃描由于腦血管明顯強化，易導致對軟腦膜輕度增厚分辨不清，T2-FLAIR增強掃描對腦膜顯示好，且能消除強化血管的影響，能提高腦膜病變的檢出率。腦出血是白血病的嚴重并發癥之一，既往認為少見，但本組患兒化療前此并發癥占31.8%（7/22），僅次于腦膜浸潤，7例均為白血病初診時發生，因而排除化療所致。出血的原因復雜，包括血小板數量減少和功能異常、凝血因子異常、纖溶亢進、白血病細胞浸潤血管壁引起通透性增加等。出血部位可為腦實質、蛛網膜下腔、硬膜下和硬膜外，部位不同可能影響患者預后[4]，多發腦實質血腫為其出血特點[5-6]。本組7例均為腦實質內多發小、微出血灶，其中2例合并血腫。常規MRI序列對小、微出血灶檢出少且部分不典型，而SWI對病灶的檢出明顯優于常規序列。在小、微出血灶的診斷上，常規MRI表現復雜且不典型，出血灶的影像征象與出血演變過程及出血灶的時相、大小有關，由于小、微出血灶體積小，其周圍組織水腫不明顯，導致其在常規序列中常呈陰性，SWI較常規MRI序列對微出血灶的檢出更為敏感。盡管白血病合并腦出血在影像學上表現明顯，但其臨床癥狀可不典型，本組3例出血均無明顯中樞神經系統癥狀，因而容易忽視。

3.2化療后顱腦并發癥腦萎縮均為化療后并發癥，發生于誘導治療期及緩解期，與化療藥物對中樞神經系統的影響有關，主要表現為化療后較化療前腦溝池增寬、加深，側腦室擴大。腦萎縮可逆或不可逆，可有灰質萎縮，也可有白質萎縮，但以灰質萎縮為著[9]。本組5例隨訪萎縮減輕，3例隨訪無改變。本組3例腦萎縮發生于1個月內，最早于化療后22d隨訪已可見腦萎縮。化療藥物特別是氨甲蝶呤可引起明顯的神經毒性及腦白質病變[10]，其作用機制可能是通過打破中樞神經系統葉酸動態平衡和（或）直接損傷神經元，常發生于鞘內注射或大劑量應用氨甲蝶呤后。腦白質病變的發生會影響白血病的治療，然而當發生腦白質病變時，臨床可無癥狀，因此，MRI在化療后的監測中尤為重要。腦白質病變檢出率與MRI檢查時間點有關，Bhojwani等[10]對369例患者化療后4個時間點進行MRI檢查，即誘導治療后第33~46天，再誘導I期第1周、48周及120周，4次檢查腦白質病變發現率分別為12.3%、20.1%、19.1%、15.9%，且有癥狀患者比無癥狀患者檢出率明顯高。本組檢出9例（3.6%），低于文獻報道，與部分患者化療后未行MRI復查，且化療后MRI復查的時間點較為分散及復查次數有限等有關，其實際發生率可能遠高于這一數字。然而腦白質病變仍是化療后顱腦并發癥的主要表現，呈可逆或不可逆改變，本組4例停藥治療后腦白質病變減輕或消失。腦白質病變早期多見于側腦室體后部旁，然后逐漸發展至其他部位，因而在化療后的MRI復查中，應仔細對比這一部位信號的變化，以及時發現病變。DWI呈稍高信號，可能是由于化療藥物對神經膠質細胞的損害處于較輕的細胞毒性水腫階段，但其并非預示病變不可逆，本組部分病例治療后腦白質病變消失。感染性病變也是較常見的顱腦并發癥，化療前后均可發生，但化療后的發生率相對更高，主要是由于白血病本身以及化療所致免疫系統缺陷及受損所致。感染可為細菌性、病毒性、結核性感染、真菌感染等，本組病毒性感染2例，結核及真菌感染各1例，除1例結核性腦膜炎及結核瘤增強掃描表現為腦實質多發小結節樣環形強化、腦膜強化外，其余均無明顯特征性，需結合腦脊液及臨床做出診斷。

3.3顱腦腫瘤及少見顱腦并發癥顱腦腫瘤是白血病的重要并發癥之一，主要表現為顱腦腫塊，可局灶性或多部位侵犯[6]。本組共5例，其中化療前3例，化療后2例，2例多部位受累，主要表現為顱骨腫塊，而腦實質腫塊僅1例且并發顱骨腫塊，5例均累及單側或雙側顳部，是其好發部位。腫塊在化療后可減輕或消失，本組1例化療6個月后腫塊消失，因而可通過MRI監測化療效果。對于腦梗死、靜脈竇血栓及可復性后部腦病綜合征等少見的顱腦并發癥，也應該引起足夠的重視，如不進行積極處理，可能會導致嚴重后果。靜脈竇血栓是白血病緩解階段最嚴重的并發癥，本組1例MRI表現為T1WI、T2WI及FLAIR受累靜脈竇內均呈高信號，流空效應消失。可復性后部腦病綜合征是由各種病因引起的以神經系統受損為主要表現的臨床綜合征[13]，其發生可能與化療藥物環孢素A相關[14]。本組1例未使用環孢素A進行化療，MRI表現為雙側頂葉長T2信號，基本對稱分布，FLAIR呈高信號，DWI呈不均勻高信號，治療后隨訪病變消失。總之，白血病顱腦并發癥類型多樣，但化療前后其并發癥類型存在明顯差異。化療前主要為與白血病本身相關的腦膜浸潤及腦實質多發小、微出血灶，而化療后主要為與化療藥物的神經毒性及免疫力低下相關的腦萎縮、腦白質病變及感染性病變。對不同并發癥可選取不同MRI序列，能提高病變的檢出率，對并發癥的診斷及監測預后有重要作用。

作者：向永華 金科 陳樺 甘清 楊吉錢 單位：湖南省兒童醫院放射科