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上級醫(yī)療行政機構(gòu)往往只關(guān)注一個醫(yī)院，科室的門診量，而不管其醫(yī)療質(zhì)量和復(fù)診率高低，只關(guān)注病房每年（每月）收治患者的多少，床位周轉(zhuǎn)率和使用率多高，毛收入多少，而不管確診率、治愈率和病死率這些事關(guān)人民健康的硬指標(biāo)。上級領(lǐng)導(dǎo)只把與醫(yī)療收入有關(guān)的指標(biāo)作為考核下級醫(yī)院醫(yī)療水平的指標(biāo)，至于醫(yī)患關(guān)系、出院隨訪、健康教育等公益性工作則置之腦后。自20世紀(jì)90年代以來，在我國臨床醫(yī)學(xué)實踐中很多方面都存在著巨大的利益沖突，包括門診處方，住院醫(yī)囑，進行各種檢查和手術(shù)的背后都有巨大的利益驅(qū)動，這些都是在計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟之后出現(xiàn)的巨大變化，嚴(yán)重違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的初衷和目的，而我們許多人對于這些重大變化則缺乏清醒的認(rèn)識。

1醫(yī)患之間喪失了互信引起醫(yī)患關(guān)系緊張和惡化

1985年起動的醫(yī)療改革并沒有取得預(yù)期的效果，醫(yī)療保障體系尚不完善。長期以來患者和家屬長期抱怨“看病難、看病貴”，他們把對現(xiàn)行醫(yī)療體制的種種不滿、怨恨發(fā)泄到具體執(zhí)行這種體制的醫(yī)務(wù)工作人員身上，后者成了不合理醫(yī)療體制的替罪羊、出氣筒，從而使醫(yī)患矛盾日趨尖銳、復(fù)雜、激烈。醫(yī)患雙方信任嚴(yán)重缺失，醫(yī)患關(guān)系高度緊張，我國醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴數(shù)量逐年增加，惡性事件屢發(fā)不止。而在各級醫(yī)療糾紛訴訟中裁決機構(gòu)出于息事寧人的目的常常無原則地妥協(xié)、退讓，無原則地判罰醫(yī)院賠償，使得醫(yī)院成為醫(yī)鬧滋生的溫床，甚至產(chǎn)生職業(yè)性醫(yī)鬧。前些年少數(shù)醫(yī)院醫(yī)護人員佩戴頭盔上班，近年來許多醫(yī)院紛紛建立警務(wù)室，臨床醫(yī)生編寫“臨床醫(yī)生防暴指南等”都從一個側(cè)面反映出醫(yī)患關(guān)系的緊張狀態(tài)，這在我國的歷史上是空前的。在這種險惡的醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)生根本無法冒險開展新技術(shù)，不敢搶救重?；颊?，尤其是當(dāng)患者搶救前景不確定、不樂觀、有風(fēng)險而家屬態(tài)度不明朗時則更不敢執(zhí)意堅持自己的意見。在過去，只要有1％的希望醫(yī)生也會進行100％的努力，而現(xiàn)在，哪怕是有1％的風(fēng)險醫(yī)生也不會冒這個險，這樣勢必阻礙臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甚至?xí)雇恕?/p>

2過度醫(yī)療違背了好醫(yī)學(xué)的宗旨

市場經(jīng)濟法則與利益驅(qū)動鼓勵和刺激醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員的過度檢查和治療，從而創(chuàng)造了更多的利益。在醫(yī)患關(guān)系緊張不斷惡化、升級的前提下，醫(yī)生為了保護自己，只好做更多的檢查和更多的治療。特別是2002年施行的《醫(yī)療事故處理條例》將醫(yī)療侵權(quán)訴訟納入舉證責(zé)任倒置范疇，施行舉證責(zé)任倒置（盡管《侵權(quán)責(zé)任法》施行后，已不采用該種舉證規(guī)則，但其影響仍廣泛存在。），社會對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的壓力進一步加劇了防御性醫(yī)療（defensivemedicine）。醫(yī)生傾向選擇更多、更新、更高尖的檢查和治療措施以防誤診和治療效果不佳。然而這種自我保護措施并不能從根本上解決醫(yī)患之間的矛盾和沖突，相反常常會造成更多的社會輿論譴責(zé)，使醫(yī)生陷入更多更大的醫(yī)療糾紛和訴訟的風(fēng)險之中，從而使醫(yī)患關(guān)系陷入惡性循環(huán)，違背了現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神。同時，過度醫(yī)療并沒有真正提高醫(yī)療水平，相反造成醫(yī)療資源的極大浪費，加重了患者家屬和社會負(fù)擔(dān)，同時進一步加劇了醫(yī)患矛盾和糾紛，使之陷入惡性循環(huán)，從而飽受社會詬病。

3社會醫(yī)療資源分配使用不公平

長期以來，在城市大醫(yī)院，醫(yī)療資源豐富，過度醫(yī)療，治療昂貴，但效率不高；而廣大農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)，資源薄弱，許多患者得不到及時有效治療，從而造成了社會醫(yī)療資源的分配不公。特別是至今全國絕大多數(shù)縣醫(yī)院、城市區(qū)級醫(yī)院，由于缺乏先進的醫(yī)療設(shè)備（村鎮(zhèn)診所只有血壓計、體溫計、聽診器）和藥品供應(yīng)不足（多為老藥）以及人才缺乏（入難出易、人才流失），結(jié)果使大量的患者，尤其是重大疾病患者得不到及時診治，加之缺乏轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診不規(guī)范，處于自流狀態(tài)。

4臨床醫(yī)學(xué)只管疾病的診斷和治療而不管疾病預(yù)防

祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)，上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)治已病之病。解放后中國醫(yī)療衛(wèi)生工作四大方針將“預(yù)防為主”作為重要內(nèi)容，群策群力，大力推廣預(yù)防工作消滅了天花、血吸蟲等重大疾病，在世界上贏得了良好的聲譽。然而20世紀(jì)后半葉至21世紀(jì)，我國的臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域之間出現(xiàn)裂痕，形成“兩張皮”，尤其是在醫(yī)療改革大潮沖擊下，市場經(jīng)濟掌控了整個醫(yī)療體系，預(yù)防工作被嚴(yán)重削弱（火燒眉毛顧眼前），醫(yī)患雙方均追求藥到病除的目標(biāo)。其實預(yù)防工作需要大量投入，但是產(chǎn)出滯后，幾年甚至十幾年才能見效，因而政績效果不明顯。各級政府大幅度削減公共衛(wèi)生投入，SARS之后，特別是新醫(yī)改之后這方面已有起色，但是仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，現(xiàn)狀是臨床醫(yī)生每天忙得團團轉(zhuǎn)，結(jié)果病是治不勝治，最后導(dǎo)致許多疾病治療中高投入、低產(chǎn)出，得不償失，甚至落得人財兩空，醫(yī)患沖突。同時疾病愈治愈多，特別慢性病，惡性腫瘤，包括高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、肺癌等患病率顯著提高，患病人數(shù)急劇增多，甚至呈現(xiàn)“井噴”之勢。

5現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)將人體和疾病肢解的七零八碎

由多種系統(tǒng)、器官構(gòu)成的人體是一個統(tǒng)一的有機整體，相應(yīng)地，研究人體健康和疾病發(fā)生發(fā)展、康復(fù)規(guī)律的臨床醫(yī)學(xué)則應(yīng)將疾病作為一個整體進行研究。只有這樣才能真正認(rèn)識疾病的本質(zhì)，找到維護人體健康的正確途徑和手段。從19世紀(jì)開始，特別是20世紀(jì)之后對于人體及疾病的研究，臨床醫(yī)學(xué)遵循著：人體—系統(tǒng)—器官—組織—細(xì)胞—細(xì)胞器—分子的層次，逐層深化。在此基礎(chǔ)上臨床醫(yī)學(xué)先后發(fā)生了三次分化：整體醫(yī)學(xué)分化為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、神經(jīng)科、傳染科、急診科等學(xué)科；20世紀(jì)后半葉至20世紀(jì)末在上述分科基礎(chǔ)上又發(fā)生了第二次細(xì)化—專業(yè)（亞科），比如內(nèi)科又細(xì)化為心血管、呼吸、消化、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎病、風(fēng)濕免疫、老年等亞科或?qū)I(yè)；進入21世紀(jì)后許多學(xué)科再次細(xì)化為病種，如呼吸科再進一步細(xì)化為肺部感染、慢性阻塞性肺病、哮喘、支氣管擴張、間質(zhì)性肺部、肺血管病、胸膜疾病、惡性腫瘤等，消化系統(tǒng)疾病又細(xì)化為肝膽疾患、胃腸疾患、胰腺病、肛腸病。結(jié)果把人體搞得四分五裂，身首異處，撕心裂肺，肝腸寸斷。這種不斷分化一方面確實有利于我們從更深入的層次了解人體結(jié)構(gòu)及其功能，以及每種疾病的發(fā)生發(fā)展，這一點已得到充分證實，但是這種只顧分化、分析，而沒有相應(yīng)的綜合的認(rèn)識方法存在很大的弊端。具體說來如下：（1）整體觀念在逐漸消失，現(xiàn)在臨床上每個學(xué)科的醫(yī)生頭腦中、眼睛中也只有他所在專業(yè)的疾病的概念，他們對于人體疾病的認(rèn)識越來越局限，甚至形成管狀視野。臨床思維片面化，無論是診斷還是治療都存在很大的局限性，把一個活生生的患者視為某個器官的病變加以處理。（2）許多疾病，特別是一些發(fā)病機制比較復(fù)雜的疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、韋格納肉芽腫等常常表現(xiàn)為多系統(tǒng)、多器官結(jié)構(gòu)功能異常，相應(yīng)臨床上患者主訴多種癥狀，而且從表面上看這些癥狀彼此互不相干，甚至有點風(fēng)馬牛不相及，如果專科醫(yī)生缺乏整體觀念，很容易發(fā)生誤診、誤治，這樣的例子不勝枚舉。（3）由于臨床分科過細(xì)，許多患者到醫(yī)院，特別是大型醫(yī)院就診，常常不知道該到哪個科室看病，給患者就診帶來許多不便和苦惱，常常走了許多彎路，最后才找對了看病的科室。（4）臨床分科過細(xì)，而醫(yī)保和醫(yī)療管理機構(gòu)規(guī)定，每個?？漆t(yī)生只能開治療本專業(yè)疾病所需的藥物，患有多種疾病的患者（多為老年人）只好分別到多個專科掛號，看病開藥，給患者帶來了很多不便，為醫(yī)生增加不必要的工作量。（5）分科過細(xì)容易導(dǎo)致不同科室醫(yī)生互相推諉，出現(xiàn)“踢皮球”現(xiàn)象，使很多患者及其家屬無所適從，怨聲載道，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛和事故。尤其是對那些老年病或慢性疾病終末期出現(xiàn)多臟器功能損傷的患者這個問題更為突出。（6）不同?？漆t(yī)生只管給患者開出數(shù)種藥物，從來無人過問多個專科醫(yī)生開出的五花八門的藥物（一次口服一大把藥物）之間是否會有什么不良反應(yīng)，而患者對此則不無擔(dān)憂。（7）?？漆t(yī)生只知道（或只管）治療其本專業(yè)的疾病藥物的治療作用，而不知曉這些藥物在治療其所在專科疾病的同時是否會引發(fā)其它系統(tǒng)不良反應(yīng)，結(jié)果是治療心血管系統(tǒng)的疾病卻引起了呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)（咳嗽），?？漆t(yī)生知識面過窄，治療專科疾病時常會顧此失彼，即治療本專業(yè)疾病時，干擾、損傷了其它器官的結(jié)構(gòu)和功能，甚至引發(fā)新的疾病。

6現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)片面注意外在的治療手段忽視機體內(nèi)在的調(diào)節(jié)代償機能

人體是一個強大的自穩(wěn)體系，人體具有強大的自我調(diào)節(jié)、代償、康復(fù)功能，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此缺乏應(yīng)有的認(rèn)識和重視?，F(xiàn)有的許多治療措施，特別是外科手術(shù)治療常常只著眼于切除局部病變組織，忽視了局部與全局關(guān)系，錯誤地認(rèn)為手術(shù)切除了疾病組織就萬事大吉了。這是還原論統(tǒng)治臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)果，其實在更多情況下我們應(yīng)當(dāng)努力調(diào)動機體內(nèi)在的調(diào)節(jié)、代償機能，使患者在新的基礎(chǔ)上實現(xiàn)新的穩(wěn)定和平衡。與此相關(guān)的另一個問題是，長期以來大家對于各種慢性病的本質(zhì)、發(fā)展規(guī)律缺乏正確認(rèn)識，片面地追求根治、治愈，花費大量的人力、物力、財力，企圖根治各種慢性病，但是最后效果都不理想，其實對于慢性病根本的任務(wù)在于對患者長期教育和管理。

7現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)片面追求生命的長度—壽命，而不重視生命質(zhì)量

人的一生追求的目標(biāo)，一是生命長短，但是更重要的是生命質(zhì)量，要活的開心，過的幸福，更有價值。臨床醫(yī)生在維護健康，診治疾病時應(yīng)遵從這一宗旨。然而現(xiàn)代臨床實踐中隨著各種檢測技術(shù)，搶救復(fù)蘇技術(shù)的發(fā)展，新藥物的研發(fā)和上市，醫(yī)生和患者家屬常常不顧客觀規(guī)律，追求無限度地延長生命，即使面臨各種晚期惡性腫瘤，多種器官功能衰退末期，臨床上已經(jīng)根本無法恢復(fù)正常健康狀態(tài)的患者時仍不惜耗費大量人力、物力、財力和時間予以搶救。心肺復(fù)蘇后即使是植物人（腦死亡）仍設(shè)法維持這種毫無社會價值的“生命”。從根本上違背了臨床醫(yī)學(xué)的宗旨。同時，其結(jié)果是造成醫(yī)療資源的極大浪費，大大降低了醫(yī)療的投資／效益比，更不能夠阻止死亡的發(fā)生。這也是為什么會造成一個人一生中的醫(yī)療資源的80％用在臨終救治上。而全社會醫(yī)療資源的80％用于危重患者的搶救中，特別是臨終搶救。從某種意義上耗費太多的時間、人力、財力、物力去研究如何阻止衰老是無意義的，治療干預(yù)一些根本無法治愈的老年病是無價值的。

8現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重大弊端—技術(shù)至上，人文精神迷失

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)對人體結(jié)構(gòu)功能及其變化的檢查手段高度發(fā)達。顯微鏡—電子顯微鏡、A超—B超—彩超、多普勒超聲、X線（透視、照相）－CT（HRCT、CTPA、螺旋CT、PTCT）、MRI、臨床組織學(xué)檢查、特殊染色、組化染色、病原微生物檢測、抗原抗體測定、細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)、生物化學(xué)檢測、基因診斷定位、蛋白組織學(xué)、矩陣檢測等等?，F(xiàn)代臨床治療學(xué)的飛速發(fā)展，包括大量新藥不斷研制上市，治療手段日益豐富，用藥途徑變革（吸入給藥，靶向治療），大手術(shù)，新手術(shù)方式，微創(chuàng)手術(shù)，放置支架（心血管、支氣管），關(guān)節(jié)置換，麻醉方式進步，無痛手術(shù)，器官移植：心肺、腎、胰、血液骨髓，心肺復(fù)蘇技術(shù)的提高帶動ICU技術(shù)，呼吸機，心臟起搏，人工授精，試管嬰兒……這一系列翻天覆地的進步使得現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診治發(fā)生了巨大的變化，特別是搶救危重癥的成功率大幅度提高，但是這帶來一系列負(fù)面效應(yīng)，包括：（1）現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)不再是以人為中心，而是以知識和技術(shù)為核心，技術(shù)至上，迷信高精尖科學(xué)技術(shù)，不重視醫(yī)患交流，許多年輕醫(yī)生甚至畢業(yè)多年后仍舊不會全面準(zhǔn)確采集病史。（2）忽視全面、有序、準(zhǔn)確的體檢工作，常遺漏重要的體征。（3）臨床醫(yī)生缺乏科學(xué)的臨床思維訓(xùn)練，診斷表面化、片面化，鑒別診斷膚淺、草率。（4）迷信藥物，片面夸大藥物的治療作用，忽視機體內(nèi)在的調(diào)節(jié)代償作用，不了解、不重視藥物的各種不良反應(yīng)，亂用抗菌藥物，這已經(jīng)并將會對整個民族的身體健康造成巨大損害和威脅。此外，對于多種藥物之間的相互作用漠然置之，結(jié)果不但給患者造成很多痛苦，同時還會釀成醫(yī)療糾紛和賠償。（5）許多醫(yī)生心里和眼中只有疾病、器官、手術(shù)刀，導(dǎo)管、支架、藥物，沒有患者整體，不關(guān)心患者生病后各種心理活動，不關(guān)心患者及其家屬看病時的心理活動，不關(guān)心與人體疾病相關(guān)的各種社會因素，一句話，人文醫(yī)學(xué)嚴(yán)重缺失。

9臨床醫(yī)生得不到應(yīng)有的待遇、尊嚴(yán)，甚至人身安全均無保障

長期以來，我國臨床一線醫(yī)師日常工作嚴(yán)重超負(fù)荷，但收入與付出極不相稱，新醫(yī)改已搞了三年，但仍舊沒能從根本上改變醫(yī)生低收入高付出的問題，嚴(yán)重挫傷醫(yī)生的工作積極性，90％的醫(yī)生認(rèn)為自己不幸福。醫(yī)療工作是一個充滿未知風(fēng)險的行業(yè)，然而從事這種高強度、高風(fēng)險行業(yè)的人不但得不到全社會應(yīng)有的尊重，卻時刻擔(dān)心自己的人身安全，提防患者誣陷、投訴，甚至對簿公堂。20多年來，醫(yī)生挨打受氣、流血喪命已不是什么新聞了，全國幾乎沒有哪家醫(yī)院沒發(fā)生過醫(yī)療糾紛，2011年十大醫(yī)療事件盤點中傷害醫(yī)務(wù)人員竟然高居榜首。加之新聞媒體的惡意炒作，添油加醋，無中生有，推波助瀾，黑社會的卷入，公安機關(guān)的冷漠和不作為，竟然無人追究責(zé)任。廣大醫(yī)務(wù)人員整天生活在雙重負(fù)擔(dān)之中，每天面對患者時首先考慮的常常不是如何正確診治疾病，而是瞻前顧后、自慮吉兇，考慮如何保護自己。醫(yī)生對患者及其家屬的不信任、警覺、恐懼，對潛在醫(yī)療糾紛、訴訟的畏懼，對現(xiàn)有體制中缺乏必要的支持與保護措施的失望，對未來職業(yè)生涯前途迷惘，使他們心力交瘁，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下深深陷入無奈、尷尬和痛苦的困境。2011年國際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（Lan－cet）在一篇名為“備受威脅的中國醫(yī)生”中慨嘆如今中國醫(yī)生地位一落千丈，醫(yī)院已經(jīng)變成戰(zhàn)場，患者心急如焚，醫(yī)生苦不堪言。極端的反常狀態(tài)對我國醫(yī)師隊伍的成長造成了極大的破壞。醫(yī)師來源水平大幅度降低，全國高等醫(yī)學(xué)院校招生成績普遍下降，各省市文理科狀元中無人報考醫(yī)藥院校，有些醫(yī)藥院校甚至完不成招生計劃，只好降低門檻。一些考生甚至將醫(yī)藥院校作為墊底學(xué)校。

據(jù)調(diào)查，全國80％的醫(yī)生子女都不學(xué)醫(yī)，世代名醫(yī)將成為歷史。有報道稱，2011年全國60萬醫(yī)藥院校畢業(yè)生，最后只有10萬人進入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。即使畢業(yè)后經(jīng)過多道門檻進入醫(yī)院，其后還會有大量的醫(yī)學(xué)人才流失：出國且不歸，改行做醫(yī)藥代表，而且多為高學(xué)歷人才。未來醫(yī)師隊伍青黃不接，后繼乏人，這并不是危言聳聽！總之，目前我國的臨床醫(yī)學(xué)確實面臨諸多問題，而且這些問題還相當(dāng)嚴(yán)重。這就需要我們跳出臨床醫(yī)學(xué)這個“廬山”，從更高的角度，更大的背景上思考我國臨床醫(yī)學(xué)的過去、現(xiàn)在和未來，這已經(jīng)是一個事關(guān)中華民族健康與社會和諧發(fā)展的大事，不可掉以輕心！

作者：何權(quán)瀛單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科