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摘要：目的探討胸腰椎骨折行后路釘棒內(nèi)固定術(shù)后，形成“蛋殼樣”椎體的相關(guān)因素。方法總結(jié) 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的 120 例胸腰椎單節(jié)段骨折患者，術(shù)后隨訪 12- 19 個(gè)月，觀察術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體的情況，并統(tǒng)計(jì)其可能的相關(guān)因素：包括性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、傷椎前緣壓縮程度、矢狀面 Cobb 角，骨密度值，傷椎是否置釘，上、下椎體螺釘是否平行于上終板等。并進(jìn)行單因素分析和多因素 Logtistic 回歸分析。結(jié)果 120例中，共 62 例術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體，發(fā)生率為 51.7%；其中 33 例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失；另 21 例再次行骨水泥強(qiáng)化技術(shù)（PVP 或 PKP）處理，8 例未予特殊處理。單因素分析顯示，傷椎前緣壓縮程度、骨密度值的例數(shù)分布情況在兩組間有顯著性差異（P<0.05）；多因素Logistic 回歸分析提示，這兩項(xiàng)指標(biāo)均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。結(jié)論 術(shù)前椎體壓縮程度嚴(yán)重及骨密度值偏低，是導(dǎo)致術(shù)后“蛋殼樣”椎體的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；椎弓根釘棒內(nèi)固定；“蛋殼樣”椎體；相關(guān)因素

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱創(chuàng)傷，后路椎弓根釘內(nèi)固定是首選的手術(shù)治療方案，可充分矯正傷椎高度和后凸畸形，取得較好的療效[1]。但胸腰椎骨折后，由于椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)受到破壞，雖然后路釘棒撐開(kāi)良好地復(fù)位了傷椎的外形，而椎體內(nèi)的骨小梁骨架難以恢復(fù)，椎體內(nèi)易出現(xiàn)骨缺損區(qū)，被稱為“空殼現(xiàn)象”，學(xué)者們稱之為“蛋殼樣”椎體，該現(xiàn)象在臨床報(bào)道較多[2- 3]。術(shù)后“蛋殼樣”椎體易引起傷椎塌陷，甚至內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，以及傷椎矯正高度丟失等一系列問(wèn)題，甚至椎體不愈合，引起長(zhǎng)期慢性腰背痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，探討胸腰椎骨折術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體的相關(guān)因素，有利于早期預(yù)判和積極干預(yù)，具有重要的臨床意義。本研究基于總結(jié) 2013- 02- 2016- 02 行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的 120 例胸腰椎單節(jié)段骨折患者，觀察患者術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體的情況，并進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，探討與此相關(guān)的影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1） 傷椎節(jié)段分布為 T11- L2 椎體之間；（2） 骨折至手術(shù)時(shí)間為 2 周以內(nèi)的新鮮骨折，骨折類型為 Denis 壓縮或爆裂性骨折；（3）其后方韌帶復(fù)合體受破壞，有椎管內(nèi)占位，或伴有神經(jīng)損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 伴有胸腰椎骨折以外的其他部位損傷，如內(nèi)臟或顱腦損傷，或伴有嚴(yán)重的肝、腎、心血管功能損害，無(wú)法耐受手術(shù)者；（2）需行前路減壓植骨融合手術(shù)者。

1.2 一般資料選取

 2013- 02- 2016- 02 收治的 120 例胸腰椎單椎體骨折患者，均行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，所有患者均對(duì)手術(shù)方案了解知情、并簽署了知情同意書(shū)。120 例中，男 73 例，女 47 例；年齡為 23- 61歲，平均（42.6±7.1）歲。骨折類型：依據(jù) Denis 分型，其中爆裂性骨折 75 例，包括 A 型 16 例，B 型 47 例，C 型 12 例；壓縮性骨折 45 例，包括 A 型 9 例，B 型28 例，C 型 8 例。傷椎分布：T11椎體 6 例，T1239 例，L153 例，L222 例，均為單椎體骨折；Frankel 神經(jīng)功能分級(jí)：C 級(jí) 11 例，D 級(jí) 38 例，E 級(jí) 71 例。患者致傷原因：交通傷 26 例，高處墜落傷 57 例，砸壓傷 37例；受傷至手術(shù)時(shí)間：3- 11 d，平均 6.1 d。1.3 手術(shù)方法120 例均由我科同一組醫(yī)生開(kāi)展手術(shù)，患者常規(guī)全麻，取俯臥位，以傷椎為中心作后正中切口，逐層分離肌肉及筋膜組織，良好顯露傷椎及其上下椎體的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，并采用“人字嵴頂點(diǎn)法”及“椎板邊緣法”聯(lián)合定位確定螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)，而后于上、下位椎體兩側(cè)分別置入 2 枚螺釘（部分患者同時(shí)于傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘），將連接棒與螺釘尾端固定并撐開(kāi)復(fù)位傷椎，直至其傷椎高度和后凸畸形恢復(fù)良好。對(duì)于神經(jīng)功能損傷、椎管內(nèi)有占位情況，術(shù)中行椎板切除減壓，而后行關(guān)節(jié)突及椎板外緣的植骨融合處理；有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，其釘?shù)谰枰怨撬鄰?qiáng)化固定處理。

1.4 “蛋殼樣”改變的判斷

依據(jù)所有患者術(shù)后隨訪 1 年以上，予以 CT 檢查：若水平位或矢狀位 CT 圖像上，椎體內(nèi)部有明顯的低密度骨缺損區(qū)域，即可判定為出現(xiàn)“蛋殼樣”改變。

1.5 研究方法

將術(shù)后傷椎出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的患者作為 A組，其余患者作為 B 組，對(duì)兩組患者的以下臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：（1）術(shù)前資料：包括性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、傷椎前緣壓縮程度、矢狀面 Cobb角，骨密度值；（2）術(shù)中情況：包括傷椎是否置釘，上、下椎體螺釘是否平行于上終板等。其中，傷椎前緣壓縮程度 = 傷椎前緣高度 / 上、下位椎體前緣高度的平均值×100%。骨密度值的測(cè)定，均采用雙能 X 線骨密度儀測(cè)定其 L2- 4椎體的骨密度，并取其平均值；依據(jù) WHO 關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T 值≤- 2.5 SD，且伴有骨折史），骨質(zhì)疏松（T≤- 2.5 SD），以及骨量減少（- 2.5 SD<T<- 1 SD）和骨量正常。將上述因素進(jìn)行 A、B 兩組間的單因素分析；對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，進(jìn)一步以多因素分析。所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。其中單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用 Logistic回歸分析，設(shè)定 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

所有患者均獲得 12- 19 個(gè)月的術(shù)后隨訪，其中有 62 例出現(xiàn)傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變，發(fā)生率為51.7%。這 62 例中，有 33 例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失（圖 1），骨折愈合時(shí)間為 6- 15 個(gè)月；另 29 例未骨折愈合（圖 2），其中 21 例再次行骨水泥強(qiáng)化技術(shù)（PVP 或 PKP）處理，8 例“蛋殼樣”改變的體積小、部位局限，有后期體積變小、自行愈合的趨勢(shì)，故未予特殊處理。

2.2 單因素分析

由表 1 可見(jiàn)，在所有可能的相關(guān)因素組間對(duì)比中，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，傷椎前緣壓縮程度、骨密度值的例數(shù)分布情況在兩組間有顯著性差異（P<0.05）；而性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型、有無(wú)傷椎置釘和螺釘是否平行于上終板等因素，在組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)果提示，傷椎前緣壓縮程度和術(shù)前骨密度值與傷椎術(shù)后的“蛋殼樣”改變有明顯的相關(guān)性。

2.3 多因素分析將單因素分析

中，骨密度和傷椎前緣壓縮程度這兩項(xiàng)呈明顯相關(guān)性的因素，代入多因素 Logistic 回歸分析進(jìn)一步處理，結(jié)果如表 2 所示，兩項(xiàng)指標(biāo)均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一（骨密度：β=- 0.132，S.E=0.051，P=0.000；傷椎前緣壓縮程度：β=- 3.152，S.E=0.476，P=0.000）。

3 討論

胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)，是臨床首選的治療方案，可通過(guò)前、后縱韌帶與纖維環(huán)的張力，以及釘棒的撐開(kāi)復(fù)位作用，使得傷椎高度和后凸畸形得以不同程度的恢復(fù)，同時(shí)能獲得良好的生物力學(xué)固定效果[4]。但傷椎外形雖有所恢復(fù)，而椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)卻難以復(fù)原，較多的患者傷椎復(fù)位后出現(xiàn)不同程度椎體內(nèi)空腔，被稱之為“蛋殼樣”改變[5]。傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變可發(fā)生于不同性別和不同年齡段的人群中，其發(fā)生率報(bào)道不一，其中劉團(tuán)江等[6]報(bào)道了 32 例患者，術(shù)后“蛋殼樣”改變發(fā)生率高達(dá) 100%；而敖俊等[7]報(bào)道的發(fā)生率為 52%，與本研究的 51.7%（62/120）相近；胡海剛等[8]報(bào)道了 116 例患者，術(shù)后發(fā)生 72 例，發(fā)生率達(dá) 62.1%。上述報(bào)道均提示，胸腰椎骨折行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)后，傷椎“蛋殼樣”改變的發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床重視。同時(shí)，因其內(nèi)部出現(xiàn)骨缺損，可導(dǎo)致傷椎失去前中柱支撐，無(wú)形中增加了內(nèi)固定物所承擔(dān)的生物力學(xué)負(fù)荷，亦導(dǎo)致后期內(nèi)固定失敗、傷椎高度丟失等問(wèn)題，甚至引起傷椎不愈合。本研究的 62 例中，僅 33 例在后期自行愈合，“蛋殼樣”改變最終消失；另 29 例未骨折愈合，其中 21 例再次行骨水泥強(qiáng)化技術(shù) （PVP 或PKP）處理后康復(fù)。關(guān)于傷椎術(shù)后“蛋殼樣”改變的相關(guān)因素，本研究經(jīng)組間單因素分析顯示，術(shù)前傷椎前緣壓縮程度及骨密度兩項(xiàng)，在兩組間有顯著性差異，與此有密切的相關(guān)性（P<0.05）；進(jìn)一步行多因素 Logistic 回歸分析提示，兩項(xiàng)指標(biāo)均為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。關(guān)于術(shù)前傷椎前緣壓縮程度與術(shù)后“蛋殼樣”改變的關(guān)系，分析認(rèn)為：術(shù)前的傷椎壓縮程度越高，則傷椎結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，后路復(fù)位存在困難，一般難以完全恢復(fù)傷椎高度；若強(qiáng)行復(fù)位，則易導(dǎo)致傷椎過(guò)度撐開(kāi)，造成椎體內(nèi)部空虛或分離（即“蛋殼樣”改變），導(dǎo)致前中柱穩(wěn)定性受嚴(yán)重影響[9]。在本研究中，術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的 A 組 62 例中，傷椎前緣壓縮程度在 51%- 75%有 18 例、75%以上 2 例，共 32.3%；而B(niǎo) 組中僅有 4 例，為 6.9%，A 組傷椎前緣嚴(yán)重壓縮的患者比例顯著高于 B 組（P<0.05）。結(jié)果證實(shí)，術(shù)前傷椎前緣壓縮程度越重，則術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變的風(fēng)險(xiǎn)越高。這一結(jié)論與葉品華[10]、敖俊[7]等人的觀點(diǎn)也較為相近。本研究中，部分患者同時(shí)于傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘（即 5 釘或 6 釘法），與傳統(tǒng)的上、下椎體 4釘相比，其主要優(yōu)勢(shì)在于達(dá)到更好的內(nèi)固定應(yīng)力分布、維持傷椎矯正情況，但對(duì)骨愈合方面并無(wú)顯著改善效果，因此，我們認(rèn)為，增加傷椎置釘并不是一項(xiàng)潛在影響因素。關(guān)于骨密度與術(shù)后“蛋殼樣”椎體的關(guān)系，分析認(rèn)為：存在骨量減少、骨質(zhì)疏松的人群，其普遍存在成骨減少、骨量丟失增多，骨重建處于負(fù)平衡的狀態(tài)，由于新骨生成不足，在骨折后的修復(fù)能力也明顯差于常人，骨缺損難以修復(fù)填補(bǔ)完好[11]，導(dǎo)致骨折裂隙長(zhǎng)期存在，術(shù)后形成“蛋殼樣”椎體。本研究中，A組存在骨量減少 19 例、骨質(zhì)疏松 28 例、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 4 例，總占比為 82.3%；而 B 組中，分別為 21 例、6例和 0 例，總占比僅 46.6%，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素 Logistic 回歸分析亦表明，骨密度越低者，術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體的風(fēng)險(xiǎn)越高。目前，針對(duì)術(shù)后傷椎“蛋殼樣”改變的預(yù)防措施，學(xué)者們有較多報(bào)道，總體包括骨水泥填充、傷椎內(nèi)植骨等措施[12- 13]，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇較為模糊。我們總結(jié)認(rèn)為：（1）若患者同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松癥，但椎體周壁完好，椎管內(nèi)無(wú)壓迫、無(wú)脊髓神經(jīng)受損，可僅予以 PVP 或 PKP 等骨水泥填充技術(shù)治療；對(duì)于伴有椎管內(nèi)壓迫、神經(jīng)受損表現(xiàn)者，則需行后路減壓、釘棒內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)中釘?shù)佬栊泄撬鄰?qiáng)化措施；（2）若骨密度正常，且傷椎前緣壓縮程度不重，無(wú)需預(yù)防性處理措施；若前緣壓縮較重，則無(wú)論其骨密度是否正常，術(shù)中均應(yīng)予以自體骨或同種異體骨進(jìn)行傷椎內(nèi)植骨支撐，以防術(shù)后出現(xiàn)“蛋殼樣”改變或傷椎塌陷。

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作者：王春生 單位：開(kāi)封市第二中醫(yī)院