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《中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2014年第六期

1沉脈的沿革、脈象特征及主病

1．1沉脈所主的生理病理狀態(tài)沉脈多出現(xiàn)在以下幾種情況:平脈，包括肥人、冬季、腎脈。病脈多主里證、主寒、主積，也可見于某些殊表證。邪氣入里或內(nèi)因致病而病位在里等生理病理的表現(xiàn)。

1．1．1沉為平脈常人見沉脈，即生理性沉脈，多因稟賦或皮下脂肪厚，四時(shí)主脈，五臟主脈。《醫(yī)碥》曰:“浮沉有得于稟賦者……鎮(zhèn)靜沉潛之士，脈多沉也。又肥人多沉……有變于時(shí)令者，秋冬氣降而脈沉也。”人的體格不同，可反映在脈象的生理變化上，如肥胖之人皮下脂肪較厚，則脈多為沉［3］。《醫(yī)級(jí)》曰:“肥者，肌肉豐，其脈重按乃見，當(dāng)如沉類。”沉脈為冬季之脈，冬令時(shí)氣候嚴(yán)寒則萬物收斂潛藏，天人合一則陽氣內(nèi)收，腠理密則脈沉。如《脈貫》曰:“沉脈主里而司令在冬，是腎水之脈也。”且寒冷地區(qū)，脈多偏沉。如《診家正眼》曰:“北極之地，四時(shí)皆冬，其氣凜冽，民脈多石。”沉為腎之常脈，且多見于雙側(cè)尺脈，《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰:“兩尺屬腎沉軟，此為無病體安康……若逢腎脈沉無病。”

1．1．2沉主里證一說沉而有力為里實(shí)，沉而無力為里虛。里實(shí)即邪氣盛于內(nèi)，沉脈多主病位在里、在臟腑、骨髓。若邪滯于里，則氣血被遏，脈氣內(nèi)斂，故脈為沉有力，可包含眾多病理因素。《四海同春》曰:“凡脈沉者，陰也，里也。及內(nèi)傷七情、五味之證，而邪俱在里，邪氣既充盛于內(nèi)，其脈自沉滯而深取矣。”描述了里證邪實(shí)之沉脈的病因病機(jī)。《三因極一病癥方論》關(guān)于沉脈主病論述有:“沉為在里，為實(shí)，為水，為寒，為喘，為癥，為瘕……脈沉主氣痰病。”里虛多為正氣虛，若臟腑虛弱或陽虛氣陷，則脈氣鼓動(dòng)無力而出現(xiàn)脈沉而無力［4］。古代文獻(xiàn)中“沉脈為陰……按之至骨，肝腎之分。脈無力，腎水虛，肝血虧”(《脈法大成》)及“沉而虛弱者，因陽氣不達(dá)，因氣不舒”(《脈訣會(huì)纂》)，解釋了沉脈主里虛證的病因病機(jī)。二是以脈之有力無力來辨別沉脈所主陰陽與寒熱。如《傷寒鎖言》:“沉而有力，則為陽，為熱;沉而無力，則為陰，為寒也。”三是以沉脈有力無力來辨別邪氣的性質(zhì)。沉而有力為有形實(shí)邪，如痰飲、食積、寒、水蓄等;沉而無力為無形之邪，如氣郁、氣逆。《脈學(xué)歸源》曰:“沉而有力，有余之象，必有有形之物，凝滯于內(nèi)。沉而無力，不足之象，乃無形之物，郁結(jié)于中。”

1．1．3沉脈主病在臟《外科精義》曰:“沉脈…主邪氣在臟也。”《醫(yī)碥》曰:“在下、在里、在臟者其脈沉也。”又有《脈義簡(jiǎn)摩》曰:“以浮沉分臟腑者，如左寸，沉候心，浮候小腸;右寸，沉侯肺，浮候大腸是也。”

1．1．4沉主骨為腎《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為:“沉候六脈皆腎。”即六部脈象沉取時(shí)所表達(dá)的脈象可反映腎的虛實(shí)。《傷寒論》曰:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋。沉即為腎，弱即為肝。”《人元脈影歸指圖說》曰:“尺寸具沉者，腎病也。”《脈訣匯辨》曰:“腎之為臟……脈主陰沉而居里。”

1．1．5沉脈主表陰寒之邪初犯肌表，其性收引而致腠理閉郁、經(jīng)脈不暢，陽氣受郁則一時(shí)不能外達(dá)肌表，雖為外感表證，但在短時(shí)間內(nèi)脈不浮反見沉［5］。如《四診抉微》曰:“表寒重者，陽氣不能外達(dá)，脈必先見沉緊……傷寒初感，脈必見沉緊。”外邪初感，多侵襲三陽經(jīng)脈，但遇特殊邪氣或特殊體質(zhì)，邪直中少陰經(jīng)致發(fā)熱，脈沉。《傷寒論•少陰》曰:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者。”

1．1．6沉脈的轉(zhuǎn)歸預(yù)后脈位變化可表示病位的改變。若外感脈由浮而轉(zhuǎn)沉，則為外之邪氣由表入里。如《醫(yī)燈續(xù)焰》曰:“外因自表而入……若見沉脈，已去表而入里矣。”脈位改變主病之進(jìn)退，如在不應(yīng)出現(xiàn)沉脈時(shí)出現(xiàn)，則說明病情加重或預(yù)后較差［6］。《金匱要略》曰:“太陽病……脈反沉遲，此為痙。”若得沉脈，無論里實(shí)里虛、里寒里熱，若得后天脾胃之氣的保全，即關(guān)脈有力，脾胃之氣充盛，對(duì)癥攻邪或補(bǔ)虛，預(yù)后良好。如《四診抉微》曰:“診得沉脈，要右關(guān)有力，為后天脾胃可憑，攻下無虞。”

1．2沉脈的病理基礎(chǔ)及臨床研究以往的研究中對(duì)于沉脈產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)有著不同說法。徐慈邦［7］認(rèn)為，沉脈可能是由于橈動(dòng)脈向下擴(kuò)張、脈管管徑變細(xì)，使脈位出現(xiàn)深藏狀態(tài)。龔安特［8］經(jīng)實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為，浮沉脈的形成與脈動(dòng)部位(寸口部位)周圍組織的物理?xiàng)l件有關(guān)，即組織張力與組織塑性有關(guān)。費(fèi)兆馥等［9］研究表明，脈象是中和心臟與血管的舒縮運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈管道彈性震動(dòng)及在指壓的干擾下血流血管的運(yùn)動(dòng)變化，這3種運(yùn)動(dòng)影響下的立體感即為脈診信息。總之，沉脈的形成因素是多方面的，包括心搏出血量、外周血管狀態(tài)、血管周圍組織狀態(tài)及采集時(shí)刻的壓力狀態(tài)有關(guān)，在病理狀態(tài)時(shí)必須結(jié)合臨床具體癥狀才能對(duì)疾病做出診斷。唐亞平［10］通過對(duì)健康人群的脈象進(jìn)行采集與分析發(fā)現(xiàn)，生理性沉脈所占比率10．26%，生理性沉脈中超重或肥胖體型占沉脈總?cè)藬?shù)的56%，且超重或肥胖總?cè)巳褐谐霈F(xiàn)沉脈比例為69．66%，說明沉脈可作為一種生理脈象存在于健康人群中，且肥胖人群多見。曹培琳［11］認(rèn)為沉脈是因?yàn)槊}道呈緊束狀態(tài)，擴(kuò)張時(shí)受限而形成。繼而分析出沉脈的脈形特點(diǎn)為脈幅小、脈峰的上升支及下降支坡度平緩，脈形略顯扁平狀態(tài)，氣虛、里寒、里燥熱引起的血管硬化、心包肥厚、心肌炎、大動(dòng)脈炎(脈痹)等證均可為出現(xiàn)沉脈的原因。黃世林［12］認(rèn)為慢性消耗性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)低血壓時(shí)，因血流速度降低和脈管內(nèi)部壓力減少可出現(xiàn)沉脈;急性腎炎、腎病綜合征、惡性腫瘤晚期、充血性心衰造成的水腫及內(nèi)分泌紊亂而造成的黏液性水腫，因橈動(dòng)脈周的組織增厚、外周血容量減少而見沉脈;腎素性高血壓、尿毒癥等因小動(dòng)脈痙攣而引起的高血壓，因周圍血管收縮及外周阻力增大而致沉脈。郭振球等人［13］認(rèn)為腎病證候中，將脈沉微遲作為腎陽虛證主要診斷之一，而腎陽虛常見于腎病的中后期，對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代疾病診斷多為慢性腎炎、慢性腎病綜合征的中后期。總之，若沉脈的主要成因?yàn)檠魉俣葴p低、血壓降低、血管內(nèi)壓力減小，則可推論出沉脈可見于慢性消耗性疾病如慢性肝病;若因心輸出量減少、血管收縮、外周阻力增大，則沉脈可見于腎素性高血壓、心肌病，其脈象多沉細(xì)而無力;若考慮由水腫因素，因水腫使表皮與脈管之間的組織增厚而致沉脈，可見于腎炎、腎病綜合征等。

2沉脈的取脈方法與標(biāo)準(zhǔn)化研究

關(guān)于取脈脈力早在《難經(jīng)•五難》中就有具體論述:“脈有輕重何謂也?然:初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也。”“菽”為大豆，《春秋•考異郵》曰:“菽者，眾豆之總名。然大豆曰菽。”《難經(jīng)》中以不同大豆的重量來表示切脈力的大小，后人多沿用此說。其中5級(jí)不同重量的指力是為了分析與敘述明了，而在實(shí)際應(yīng)用上多采用自上而下逐漸加大用力，或加壓到無脈后逐漸減少壓力得到所需信息［14］。此處“菽”之重，并非具體顆數(shù)的大豆重量，而是以一組成比例的重量或力度去診查脈搏。《脈學(xué)正義》曰:“蓋指下用力……必不能持權(quán)衡而較其確否，則所謂三菽六菽九菽十二菽者，只以分別其標(biāo)準(zhǔn)而示之次序。”雙手六部不能以相同的力度范圍來判定沉脈，雙側(cè)尺脈為腎之脈，其脈較寸關(guān)二脈略沉。《四海同春》曰:“凡沉脈者……不止沉于肌骨之下者方為沉脈，凡沉于各部界限之下者，皆以沉脈斷個(gè)臟腑不足之病證而治之。”即肺、心、脾、肝、腎脈各沉于六菽、九菽、十二菽、十五菽、骨之下時(shí)，為各部不足。由此可見，各部診斷為“沉脈”的壓力標(biāo)準(zhǔn)，肺脈(右寸)最小，心脈(左寸脈)次之，脾脈(右關(guān)脈)、肝脈(左關(guān)脈)、腎脈(左右尺脈)取脈壓力逐漸遞增。現(xiàn)代研究中，陸小左等人［15］將脈位劃分為“浮、中、沉、伏”4級(jí)，認(rèn)為“沉”為輕取時(shí)感覺不到脈動(dòng)，加壓后出現(xiàn)脈動(dòng)且脈動(dòng)增加明顯。研究中多以最佳取脈壓力所在的壓力范圍來確定脈之浮沉，反映脈位的深淺。最佳取脈壓力［16］是指用壓力傳感器采集寸口脈象時(shí)，壓力脈圖振幅最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的取脈壓力，而此壓力多為中醫(yī)師指下感覺最明顯脈動(dòng)時(shí)的壓力。《現(xiàn)代中醫(yī)脈診學(xué)》［22］認(rèn)為，寸口脈象采集中，單按關(guān)脈時(shí)的浮沉判別方法基本確定，其最佳取脈壓力在0．735～1．715N(N為力的單位1N≈0．10197千克力)之間者為不浮不沉正常之脈，則取脈壓力＞1．715N為沉脈。

趙宇平等人［17］經(jīng)試驗(yàn)得出健康人群中，寸、關(guān)、尺的取脈壓力不同。寸脈較關(guān)脈的最佳取脈壓力衰減程度為(0．189±0．053)，而尺脈較關(guān)脈最佳取脈壓力衰減程度為(0．226±0．044)。通過寸、尺較關(guān)脈最佳取脈壓力的衰減程度，則可基于關(guān)脈的浮、中、沉判定閾值從而推斷出寸部和尺部脈的浮、中、沉判定閾值，對(duì)于三部脈的浮、中、沉標(biāo)定有著重要的意義。張瑞祥等［18］通過對(duì)浮、中、沉脈象圖的判斷，認(rèn)為60mmHg的脈壓振幅下為沉脈。付驄遠(yuǎn)［19］提出壓力脈圖浮、中、沉取的客觀標(biāo)準(zhǔn)，建議20～25kpa(Kpa為壓強(qiáng)單位，1mmHg=0．133kPa)為沉取。王強(qiáng)［20］研究了正常人(平人)、高血壓病人(里證組)、外感表證(表證組)人群的橈動(dòng)脈取法壓力，認(rèn)為大于18kpa為“按”。費(fèi)兆馥［21］用2種方法來定脈位:將減/加壓取脈過程分為3個(gè)壓力段，壓力250～170g左右為沉取，100～170g左右為中取，100～60g左右為浮取，由最佳脈波圖出現(xiàn)的壓力段而定脈位;或者參考脈波隨取脈壓力變化的包絡(luò)線形態(tài)，認(rèn)為漸降型曲線示脈位浮，漸升型曲線示脈位沉，而正態(tài)型曲線示脈位為中。這兩種方法為現(xiàn)代脈診研究中標(biāo)定脈位最為常用的參考數(shù)據(jù)及脈位定位實(shí)驗(yàn)方法。這些古代及現(xiàn)代對(duì)于脈象的研究，使中醫(yī)浮、中、沉的取法由主觀模糊的描述變?yōu)檩^為客觀且可對(duì)比分析的具體數(shù)據(jù)。如任應(yīng)秋言:“用菽法來說明指按的輕重———這種精神是很可取的。雖然幾菽之重未必確切，但對(duì)指力提出了一個(gè)具體的標(biāo)準(zhǔn)是必要的。”但因研究方法不同、測(cè)量?jī)x器不同、參考標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)有偏差，沉脈以及寸口三部取脈的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化仍無法標(biāo)準(zhǔn)定義。

3沉脈現(xiàn)代研究思考

現(xiàn)有關(guān)于沉脈的研究中，涉及古代文獻(xiàn)研究(包括主病、脈形的研究)與現(xiàn)代研究(包括診脈標(biāo)準(zhǔn)以及客觀化、病理生理基礎(chǔ)以及臨床意義等)。縱觀上述關(guān)于沉脈研究，筆者認(rèn)為其研究重點(diǎn)與難點(diǎn)應(yīng)包括以下方面。1)沉脈的病理生理學(xué)意義，以及如何通過診斷方法區(qū)分生理性沉脈(冬季與肥人脈象)與病理性沉脈。沉脈在中醫(yī)脈診中，具有診斷疾病、證候和判斷預(yù)后等作用，如何區(qū)分生理性沉脈和病理性沉脈具有重要意義。然而如何通過實(shí)驗(yàn)研究方法對(duì)生理性的沉脈進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分離和判別，是我們需要思考的主要問題。2)沉脈的診斷與采集的標(biāo)準(zhǔn)問題。由于中醫(yī)脈象具有因人因時(shí)變化的特點(diǎn)，不同季節(jié)、不同人體在診斷、采集時(shí)的測(cè)脈壓力均有所不同，如何在沉脈研究中體現(xiàn)因人因時(shí)變化特點(diǎn)，而不是以單一、固定的數(shù)值來界定和獲取脈診信息是目前沉脈研究乃至脈診研究的難點(diǎn)。這一問題的研究將對(duì)脈診標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究具有重要的意義。3)沉脈出現(xiàn)部位的差異性問題。中醫(yī)脈診中左右手寸、關(guān)、尺的不同部位對(duì)于沉脈的判斷往往存在不同的壓力標(biāo)準(zhǔn)，如右寸與尺脈之間就存在巨大的差異。因此，現(xiàn)有研究多以單一一部脈作為研究對(duì)象進(jìn)行沉脈，而單部監(jiān)測(cè)與三部同步監(jiān)測(cè)時(shí)，出現(xiàn)最佳脈圖時(shí)所施加的壓力值有所不同，很大程度上影響了沉脈標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)確性。基于上述問題，筆者認(rèn)為，沉脈研究可以從以下方面著手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的研究。①在春夏秋冬四季，對(duì)同一組人群進(jìn)行脈診信息的采集和最佳采集壓力的記錄，并分別測(cè)量受試者身高、體重、脂肪厚度等相關(guān)生理參數(shù)，建立壓力值與生理參數(shù)的相關(guān)性，以期從季節(jié)、生理參數(shù)等角度將生理性沉脈與病理性沉脈進(jìn)行區(qū)分。②對(duì)于病理性沉脈的研究，需要應(yīng)用上述研究結(jié)果濾除季節(jié)、人體差異等因素影響后進(jìn)行比較和分析，尋找其脈診信息特征并制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，沉脈是臨床常見脈象之一，主里證、主寒、主積。從古至今沉脈在臨床診斷和預(yù)后判斷中具有重要的作用。在沉脈現(xiàn)代研究尤其是標(biāo)準(zhǔn)化研究中，尚存在較多的難點(diǎn)，需要更多學(xué)者專家的臨床、基礎(chǔ)研究進(jìn)行充實(shí)。

作者：劉佳汪南玥于友華單位：北京市中醫(yī)藥防治重大疾病基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心