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《中醫雜志》2016年第一期

［摘要］

從《黃帝內經》氣、精、神學說，形神合一，五神臟理論出發，闡述認知功能以臟腑為用即認知功能以臟腑精氣為基礎;并從陽氣養神的認識、督為陽脈之海的調節作用等角度，論述督脈通過調節機體的陽氣成為臟腑生理功能與認知功能的樞紐;基于以上進一步提出，以“臟腑為用、督脈為樞”為初步思路來構建中醫認知功能理論體系。

［關鍵詞］

認知功能;神;督脈;陽氣

認知功能為康復醫學中的重要概念，指人類各種有意識的精神活動，它在覺醒狀態下時刻存在，包括從簡單的對自己和環境的確定、感知、理解、判斷到完成復雜的數學計算等［1］。認知功能障礙并不專屬老年人，它既可以伴隨衰老出現，也可繼發于各種腦疾病和腦損傷，并且是腦卒中患者最常見的并發癥之一。康復醫學認為，認知是大腦的生理功能，并從神經、心理兩大領域構筑了認知功能的理論體系。中醫理論體系中雖無“認知”之名，但我們在深入分析現代認知功能內容的基礎上，回顧中醫學術史并結合臨床實踐體會，發現認知功能與中醫“神”的理論相關，并認識到“認知”以五臟精氣為用，尤其是以陽氣之精為物質基礎，而督脈通過調節陽氣的樞紐作用影響認知水平。理論上，自《黃帝內經》以后對認知的內涵、過程和歸屬均有記載和闡述;臨床上，中醫康復手段的運用能顯著地提高患者的認知功能水平。因而系統地梳理并深化認知功能中醫理論基礎，并據此構建中醫認知功能理論體系，對促進認知功能中醫臨床研究的發展具有現實意義。

1臟腑為用———認知功能以臟腑精氣為基礎

《黃帝內經》中“神”的含義廣泛，在人體而言有廣義、狹義之別，廣義指人體生命活動的主宰和總體表現，狹義則指人體的精神、意識、思維、情感等心理活動［2］。《黃帝內經》以“神”來總括人的認知功能，并對認知的主要內容和所屬臟腑有一定認識。《靈樞•本神》曰:“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，其中的神、魂、魄、意、志、思、慮、智即是《黃帝內經》對認知功能內容與過程概括性的論述;《素問•宣明五氣》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，則是對認知功能以臟腑為用的明確認識。先秦時期的哲學家與醫學家就已提出了“形神合一”的觀點，并對氣、精、神三者關系論述頗詳。從唯物主義的觀點出發，認知功能屬于人體神的活動，不能離開形體而單獨存在，即其仍然要依靠五臟之精氣才能發揮正常功能。歷代中醫臨床都是從氣、精、神學說、形神合一學說、五神臟理論出發，認識人體認知的生理功能，并指導臨床辨治認知功能障礙。現分述如下。

1.1氣、精、神學說氣、精、神是我國古代哲學中的重要問題。古代哲學家認為，氣和精是物質的，它們相互轉化，為萬物之本源，而神是精氣之外在表現。對于神，秦漢時期醫家的認識是唯物的，認為其產生以精、氣、血等為基礎。神在當時常用來表示事物變化、生命演變等神秘莫測的過程，如《靈樞•本神》曰:“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”;《靈樞•決氣》曰:“兩神相摶，合而成形”;《靈樞•營衛生會》曰:“營衛者精氣也，血者神氣也”。然而在一般概念上，“神”是指精神而言，故曰:“志意和則精神專直”(《靈樞•本臟》);“怵惕思慮則傷神”(《靈樞•本神》)。《靈樞•天年》曰:“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血氣已和，榮衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”;《素問•六節藏象論》也提到“神”的產生，認為“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，分別從先天、后天角度討論了神的生成。此外《黃帝內經》中還記載有“血氣者，人之神，不可不謹養”，“血脈和則精神乃居，故神者，水谷之精氣也”，以及“肝藏血，血舍魂;脾藏營，營舍意;心藏脈，脈舍神;肺藏氣，氣舍魄;腎藏精，精舍志”，無不反映了“神”由精氣所生的唯物主義觀點，并與五臟關系密切，以五臟之精氣為功用。可見，氣、精、神學說是構建中醫認知理論體系的重要理論基礎之一。神與精、氣的關系難以分割，所以常有“精神”“神氣”之稱。古代醫家認識到神由精氣所生，精氣是產生神的物質基礎，此精氣包含了五臟之氣、營、血、脈、精。認知功能是以精氣為基礎，不僅臟腑精氣的衰減會導致認知功能障礙，反之認知功能障礙日久亦會損傷人體精氣，因此，氣、精、神學說是梳理認知功能中醫理論體系的重要依據。

1.2形神合一古人早有形神不可分割之論，如《荀子•天論》所說“形具則神生”，《漢書•司馬遷傳》也對形神關系作了重要論述，認為“凡人之所生者神也，所托者形也”“神者生之本，形者生之具”，又說“神大用則竭，形大勞則蔽，形神離則死，死者不可復生，離者不可復合，故圣人重之”。《淮南子•俶真訓》曰:“形傷于寒暑燥濕之虐者，形苑而神壯;神傷于喜怒思慮之患者，神盡而形有余”，若人“形系而神泄”，則不免于虛損之疾。范縝的《神滅論》更明確指出:“形者神之質，神者形之用”，認為形與神“名殊而體一”，“是非之慮”，以及“痛癢之知”，“總為一神”。范縝對“形存則神存，形謝則神滅”的形神不可相離的認識，體現了樸素的唯物主義觀點。古代哲學家關于形神的論述為醫學上形神合一學說的形成奠定了基礎。先秦及漢代醫家從醫學角度對形神問題進行探討，他們認為養生與治病離不開治神和治形。《素問•上古天真論》認為，必使“形與神俱”方能盡終天年，說明當時已經重視到神的病變(認知功能障礙)。在《黃帝內經》中，形與神主要表示機體與精神的關系，如《素問•五常政大論》所言:“根于中者命曰神機，神去則機息”，明確指出形為神之宅，神是生命活動的主宰，神去則生命活動終止;《素問•湯液醪醴論》亦曰:“嗜欲無窮，而憂患不止，精神馳壞，榮泣衛除，故神去之而病不愈也”，“神去之”則“神不使”，故雖用毒藥攻其中、針灸治其外，卻“形弊血盡而功不力”。《黃帝內經》還指出形神二者皆有有余、不足之證，如《素問•調經論》中的“神有余不足何如?……曰:神有余則笑不休，神不足則悲”。其治法，神有余則瀉其小絡之血，無中其大經，則“神氣乃平”;神不足者，視其虛絡，刺之無出其血，無泄其氣，以調其經，“神氣乃平”，指出了通過治形體以調神之有余不足，這可以說是中醫學較早的針刺治療認知功能障礙虛實病證的指導思想。《素問•血氣形志》論述身形和神志苦樂為病及其治療，即“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺;形樂志樂，病生于肉，治之以針石;形苦志樂，病生于筋，治之以熨引;形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥;形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治以按摩醪藥。是謂五形志也”，詳細闡述了形神共病的各種疾患，并介紹了相應的治療方法。重視形神合一是中醫學的特點之一。關于形神的常與變以及對形神的調整和恢復的研究，始終貫穿于中醫學生理、病理、診斷、治療以及養生等各個環節，故形神合一觀點是構建認知功能中醫理論體系的重要理論原則。

1.3五神臟理論《黃帝內經》認為，心是一切精神活動的主宰，人體五臟各主部分認知功能，細分之，有神、魂、魄、意、志五個主要方面。《素問•宣明五氣》專論“五臟所藏”，即“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”;《靈樞•本神》亦云:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”“心氣虛則悲，實則笑不休”，均是從臟腑理論出發來認識認知功能并指導治療。“五神臟”源自《素問•六節藏象論》，即“故形臟四，神臟五”，王冰注云:“所謂神臟者，肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志也”。五神臟各自對應認知功能的具體方面為:1)心藏神，心具有主持神志的功能。《靈樞•邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”;《素問•靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉，……故主明則下安，……主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”。《靈樞•本神》具體描述為:“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，說明在人的意、志、思、慮、智等認知功能活動過程中，心藏神的功能占主導。2)肺藏魄，魄也是精神活動之一，指人的本能感覺活動。張景岳曰:“魄之為用，能動能作，痛癢出之而覺也”(《類經》)。人體形成后，手足運動、五官的感覺、喜笑啼哭等都屬于本能的感覺和動作。《靈樞•本神》中提到的“并精而出入者謂之魄”，說明了魄的正常生理功能與精氣有密切關系。精足則魄全，魄全則感覺靈敏，反應及時，可見魄主管認知功能中的感知覺。3)肝藏魂，魂作為思維精神活動之一，指隨心意而作出反應的機能，又包含了夢的活動，即《靈樞•本神》所云:“隨神往來者謂之魂”。魂在人體精神活動中與“謀慮”直接相關，如肝為“將軍之官，謀慮出焉”;又如《類經》所載:“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也”。因此，魂是肝臟功能的外在表現，臨床上某些失眠、多夢及夢游等病證往往由“肝不藏魂”所致。4)脾藏意，意是意識、記憶，并包含思慮功能。《素問•遺篇•本病論》有“脾為諫議之官，智周出焉”之說;反之“脾愁憂而不解則傷意”，必有情緒活動的改變如孤僻、郁悶、健忘等，故臨床記憶力的減退常可從“脾不藏意”來論治。5)腎藏志，志是意志和經驗的長期記憶。《靈樞•本神》中的“意之所存謂之志”，即指做事有目的。“腎藏精，精舍志”，故年老腎氣衰就會出現健忘，病理的健忘亦多與腎氣不足有關。其次，志還與人的注意力關系密切，如《靈樞•本臟》所言:“志意和則精神專直，魂魄不散”。綜上所述，《黃帝內經》中有關認知功能活動的認識包含在神的理論中，認知功能是在心的主導下，以臟腑精氣為生理基礎，臟腑各主部分認知功能。生理上，認知功能的正常活動依賴臟腑精氣的支持;病理上，臟腑精氣的有余、不足會導致認知功能的異常，反之認知功能障礙日久亦會影響臟腑精氣的盛衰變化。可見認知功能是以臟腑為用。

2督脈為樞———督脈調節陽氣影響認知功能

2.1陽氣養神的認識臟腑所藏陰陽、氣血充足是生命活動正常進行的前提，其中陽氣尤其占有重要地位。《素問•生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，并具體指出陽氣養神的觀點，即“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。王冰對此注解曰:“然陽氣者，內化精微養于神氣”，意指陽氣可以通過氣化作用內化為精微來充養神。由上可知，《黃帝內經》充分強調了陽氣對神(認知功能)的濡養作用。《素問•五臟別論》曰:“腦為諸陽之會”，提示人身所有陽經都循行顱腦，一身陽氣會聚于腦。現代神經解剖學已經證實腦為人體精神思維活動的中心，因而人的認知功能與陽氣有著密切的關系。《靈樞•經脈》曰:“人始生，先成精，精成而腦髓生”;《靈樞•海論》曰:“腦為髓之海”。腎主骨生髓，腦髓由精所生，精由腎藏，故腎精的溫養是腦的功能正常的重要條件，“故腦善記憶，然其根實起于腎。……腎精充盛，腦才能發揮正常的生理功能”［3］。從中醫學角度分析，腦作為髓海，對精神、意識、思維、心理活動和視聽言動的支配同時與腎密切相關。腎精充足，不僅保證了有余之骨髓能填充髓海，同時腎為命門之所在，內藏元陽，為全身臟腑器官動力之源，而元陽則要借助于督脈之上行入腦發揮作用。

2.2督為陽脈之海的調節作用經脈理論認為，“督為陽脈之海”，督脈循行于背部正中，與六陽經均有交匯。生理方面，臟腑陽氣有余則注入督脈，向上濡養髓海，保持或提升認知水平;在病理狀態下，臟腑陽氣不足則督脈陽氣亦虛，髓海失養，人的認知功能亦低下或缺損。因此，督脈溝通臟腑經絡與髓海，是調節傳輸陽氣入腦的重要渠道。“陽氣者，精則養神”，陽氣充足是人認知功能保持正常的基礎，反之，認知功能活動的水平可以反映人體陽氣之盛衰。以上認識為臨床上通過針刺督脈，調動人體陽氣，從而提升認知障礙患者認知功能水平的研究與臨床實踐提供了理論依據。福建中醫藥大學附屬康復醫院通過長期的臨床實踐發現，選擇針刺長強、百會、神庭等督脈穴位，對提升腦卒中后認知障礙患者的認知水平確有較顯著療效。近年來亦有相關的運用報道，如朱永磊等［4］臨床觀察發現，“從督論治”針刺法對腦卒中后認知功能障礙具有較好療效，且較常規針刺法具有一定的優勢。根據中醫學陽氣養神、督為陽脈之海等理論認識及針刺督脈穴位治療認知障礙有效的臨床實踐經驗，我們在梳理認知功能的中醫康復臨床理論中提出“以督脈為樞”的思路，并以其結合“以臟腑為用”為初步思路來構建中醫認知功能理論體系。當然這只是初步的認識，在今后的理論研究中應進一步挖掘和深化，使之形成系統的理論認識，以進一步服務于臨床。

3小結

經初步的理論探析可以看出，中醫學對于認知功能的認識是建立在臟腑、經絡學說的基礎上，以五臟為核心，融合了精、氣、神學說、形神學說、五神臟學說等相關理論，并且重視陽氣對神的作用。但要注意的是，中醫學對認知功能的生理、病理有不少精辟的認識，卻欠缺系統的梳理和研究，有待于進一步深化。我們認為，認知功能中醫基礎理論的研究必須要緊密結合臨床實際，以“善言古者必有驗于今”為準則，使認知功能中醫理論逐漸發展完善，從而促進臨床水平的提高。

參考文獻

［1］張振馨.認知功能障礙研究進展［J］.中華內科雜志，2005，44(8):633-634.

［2］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:75.

［3］宋琳，樸鐘源，謝寧.從老年性癡呆的研究論“腦主神明”［J］.天津中醫藥，2007，24(2):133.

［4］朱永磊，黃川.“從督論治”針刺法治療腦卒中后認知功能障礙40例［J］.安徽中醫藥大學學報，2014，33(2):50-52.

作者：陳玉鵬 林丹紅 陳立典 單位：福建中醫藥大學中醫學院 福建省福州市閩侯縣上街鎮邱陽西路1號 福建中醫藥大學研究生院 福建中醫藥大學