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摘要：

2004年《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》指出“醫(yī)學(xué)教育的主題是以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)，應(yīng)廣泛采用引導(dǎo)式、問題式、交互式等教學(xué)方法，提倡接觸臨床。確保學(xué)生充分接觸病人，加強(qiáng)實踐教學(xué)環(huán)節(jié)”。因此，臨床實習(xí)教學(xué)的改革是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重點。本研究通過改革教學(xué)模式，選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院2012級臨床5年制醫(yī)學(xué)生為研究對象，探討臨床5年制學(xué)生在消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中開展問題式教學(xué)與案例式教學(xué)聯(lián)合施教的效果。

關(guān)鍵詞：

pbl；CBL教學(xué)法；消化內(nèi)科；應(yīng)用

一、資料與方法

（一）資料一般資料選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院2012級臨床5年制進(jìn)入消化內(nèi)科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生60名，按照學(xué)號或見習(xí)分組隨機(jī)分為分為實驗組（PBL結(jié)合CBL）和對照組（LBL），每組各30人。兩組間學(xué)生年齡、性別、生源素質(zhì)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，授課教師、授課學(xué)時、授課教材均一致，具有可比性。

（二）方法兩組學(xué)生的教學(xué)過程均由中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院內(nèi)科教研室的同一位教師擔(dān)任，選取教學(xué)大綱要求的“肝硬化”、“消化性潰瘍”兩個章節(jié)進(jìn)行見習(xí)，總計八學(xué)時。1.對照組采用傳統(tǒng)以講授為主的帶教模式（LBL）：主要以帶教老師講授為主。具體形式如下：帶教老師將觀察學(xué)生帶入消化內(nèi)科病房，見習(xí)提前準(zhǔn)備好的示教病人，回教室后帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，對當(dāng)天的見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行講解和總結(jié)。課后帶教老師對本堂見習(xí)科進(jìn)行教學(xué)效果評判，具體評判方法及指標(biāo)與實驗組相同。2.實驗組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式：PBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，教學(xué)過程以問題為中心進(jìn)行討論，將理論知識和臨床實踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立分析解決問題的能力。CBL是一種結(jié)合病例的教學(xué)模式，將學(xué)生需要掌握的課本知識融入到病案分析中，培養(yǎng)他們獨立分析解決問題的能力，加深對內(nèi)容的理解。具體帶教形式如下：帶教老師將示教病例資料提前1周發(fā)給學(xué)生了解，并通過資料、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行資料查閱，讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論課知識，閱讀該領(lǐng)域的相關(guān)進(jìn)展；上課時帶教老師帶學(xué)生到病房查看示教病例，并指導(dǎo)學(xué)生詢問病史和體格檢查；回示教室后，帶教老師提供給學(xué)生相關(guān)的輔助檢查資料，以每組5-6人的形式進(jìn)行分組自由討論，帶教老師參與并引導(dǎo)討論，充分調(diào)動學(xué)習(xí)氣氛，控制上課節(jié)奏。最后每組選出1個學(xué)生總結(jié)發(fā)言，如其他學(xué)生有不同意見可進(jìn)行補(bǔ)充和討論。帶教老師通過學(xué)生討論，引導(dǎo)其分析這類疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等內(nèi)容，帶教老師進(jìn)行課堂總結(jié)，對疑難問題進(jìn)行分析講解，歸納本節(jié)課的重點、難點，同時對相關(guān)的進(jìn)展和前沿進(jìn)行介紹，點評學(xué)生的臨床思維和交流溝通能力。最后就此次教學(xué)進(jìn)行效果評判。

（三）效果評判對教學(xué)效果的具體評判指標(biāo)有三個方面：1.此次見習(xí)課后向?qū)W生以問卷調(diào)查形式，就激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性、臨床能力培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、分析解決問題能力、文獻(xiàn)查閱能力、溝通交流能力、團(tuán)隊協(xié)作意識八個方面進(jìn)行教學(xué)效果自評，學(xué)生給予自我評分，每項以十分制計分。2.針對見習(xí)科的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行隨堂考試；3.結(jié)合期末考試成績進(jìn)一步判斷教學(xué)效果。應(yīng)用GraphPadPrism5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組學(xué)生間問卷調(diào)查結(jié)果分析通過問卷調(diào)查結(jié)果分析，PBL聯(lián)合cbl教學(xué)組的學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、文獻(xiàn)查閱能力方面優(yōu)于LBL組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在學(xué)習(xí)積極性、分析解決問題能力、團(tuán)隊協(xié)作意識、溝通交流能力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

（二）兩組學(xué)生考試成績比較PBL聯(lián)合CBL組的學(xué)生在隨堂考試成績、期末考試成績均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門重視臨床實踐培養(yǎng)的學(xué)科，它不僅要求掌握全面的理論知識，而且對獨立學(xué)習(xí)、善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力等有很高的要求。消化內(nèi)科傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以“由教師講授為主，學(xué)生單一接受”，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生臨床實踐能力較差，同時不能獨立分析和解決問題，在臨床工作中會很難適應(yīng)[2]。PBL是“Problem-BasedLearn－ing”的簡稱，即以“問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，PBL的教學(xué)模式是導(dǎo)師制的小組教學(xué)模式，PBL教學(xué)注重學(xué)生獨立分析解決問題的能力，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、敢于提出問題發(fā)表見解。目前已廣泛在國內(nèi)多個醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行嘗試，其教學(xué)效果有明顯優(yōu)勢。但PBL教學(xué)也存在一些缺陷：比如對于剛接觸臨床課程的醫(yī)學(xué)生來說，各學(xué)科的理論知識，尤其是各學(xué)科的相互聯(lián)系的理論知識欠缺，如僅開展PBL教學(xué)，學(xué)生無法對知識有個全面和連貫性的掌握，對于自學(xué)能力差的學(xué)生來說，短時間難以收到良好的學(xué)習(xí)效果。PBL教學(xué)要求學(xué)生有很強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，需要結(jié)合問題在課外自行閱讀文獻(xiàn)、查閱資料，對于習(xí)慣了接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生來說，可能會有些困難，由此難免產(chǎn)生抵觸情緒。同時在PBL教學(xué)前，學(xué)生需要花費大量的時間進(jìn)行課前準(zhǔn)備、查閱文獻(xiàn)，相對增加了學(xué)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。

CBL的全稱是“Case-BasedLearning”，即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。它以臨床案例形式開展小組討論式教學(xué)，緊密聯(lián)系臨床實踐。CBL教學(xué)模式在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上改進(jìn)，并集合PBL教學(xué)的優(yōu)勢，教師運用精選出來的案例材料，讓學(xué)生通過病史詢問、體格檢查、資料查閱及獨立分析解決問題的過程，培養(yǎng)臨床思維能力，最后帶教老師對病例進(jìn)行講解，適當(dāng)加入最新該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，極大地培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力。但是單純應(yīng)用CBL教學(xué)，每次課只能學(xué)習(xí)有限的典型案例，而在臨床上疾病表現(xiàn)千差萬別，復(fù)雜多樣，課堂的理論學(xué)習(xí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生縝密的臨床思維、獨立分析和解決問題的能力。因此，有必要將PBL與CBL教學(xué)法結(jié)合起來進(jìn)行臨床教學(xué)。PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式能夠激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，豐富教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐緊密結(jié)合，鍛煉了學(xué)生獨立思考和分析解決問題的能力，在臨床教學(xué)中取到了很好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合CBL組學(xué)生激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、文獻(xiàn)查閱能力、課后自評以及隨堂考試成績、期末考試成績得分方面均優(yōu)于LBL組，提示PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式有如下優(yōu)點：（1）激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、臨床思維及文獻(xiàn)查閱能力；（2）通過典型病例的分析，通過分析、思考，有的放矢地收集、分析資料，將基礎(chǔ)和臨床的知識進(jìn)行有效地結(jié)合，讓學(xué)生步入臨床后很快適應(yīng)醫(yī)師的角色。綜上所述，在消化內(nèi)科教學(xué)實踐中引入PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、臨床思維及文獻(xiàn)查閱能力，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素質(zhì)，對培養(yǎng)更全面的醫(yī)學(xué)人才有很大幫助。

參考文獻(xiàn)

[1]郭貴龍，胡孝渠，張筱驊.CBL與PBL教學(xué)模式在腫瘤外科教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010（6）：630-632.

[2]李秀楠，吳玉梅，付婷輝，等.PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（7）：32-34.

作者：田力 彭小青 王曉艷 沈守榮 龍宇 單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院