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【摘要】目的探討瞼袋改良整形術(shù)治療中老年人瞼袋及恢復(fù)中面部原有平衡的臨床療效。方法于下瞼緣下1.0～1.5mm處沿下瞼緣行切口，將下瞼眼輪匝肌肌皮瓣進(jìn)行疊加，加強(qiáng)下瞼眼輪匝肌功能，解決下瞼退縮問(wèn)題，并形成下瞼緣“臥蠶”樣隆起形態(tài)；將下瞼眶隔脂肪進(jìn)行釋放重置填充淚溝，解決眼窩凹陷問(wèn)題；同時(shí)向下分離眶下緣至顴骨骨膜表面，將中面部松弛的組織向上提拉固定，使中面部皮膚收緊，展平加深的鼻唇溝。結(jié)果本組12例患者的瞼袋消失，淚溝及鼻唇溝凹陷和中面部組織松弛問(wèn)題均得到明顯改善，且中面部明顯年輕化，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論瞼袋改良整形術(shù)安全可靠，效果明顯且療效可靠，并易推廣，是治療中老年人瞼袋及中面部年輕化的有效方法。

【關(guān)鍵詞】瞼袋改良整形術(shù)；瞼袋；中面部；年輕化；眶隔脂肪

隨著人們年齡的增長(zhǎng)，下瞼可表現(xiàn)為生理性松弛、下垂、膨大等，以及下瞼部組織臃腫并呈袋狀垂掛，俗稱為“瞼袋”[1]。瞼袋的成因是多因素作用的結(jié)果，主要是因?yàn)橄虏€皮膚松弛、眼輪匝肌退縮、眶隔松弛和眶隔脂肪疝出所致[2-3]。中老年患者瞼袋的病理特點(diǎn)與年輕患者有所不同，其主要原因在于面部老化，組織呈現(xiàn)退行性變；而中老年患者瞼袋的整復(fù)策略也與年輕患者瞼袋有所區(qū)別，因此應(yīng)特別注重對(duì)下瞼支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[4]。單純的瞼袋整形術(shù)只能使松弛的各層組織得以修復(fù)和加強(qiáng)，而對(duì)于中老年患者難以解決中面部衰老的所有問(wèn)題。自2016年6月至2018年4月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院北區(qū))醫(yī)學(xué)美容科采取綜合手術(shù)方式于臨床應(yīng)用12例患者，效果較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組共12例患者。男性4例，女性8例；年齡42～62歲，平均50.5歲。所有患者均有不同程度的中面部衰老問(wèn)題，如明顯的淚溝、鼻唇溝、下瞼退縮和皮膚松弛等。患者術(shù)前均拍照片，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

2方法

2.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)治療指征；精神正常，能進(jìn)行有效的交流，對(duì)治療及本研究知情，配合度及耐受性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：組織或器官有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；有精神障礙，不能進(jìn)行有效的交流；對(duì)治療或本研究配合度低，中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

2.2切口設(shè)計(jì)患者取仰臥位，由下淚點(diǎn)下方開(kāi)始，取距下瞼下緣最下排睫毛下1.0～1.5mm處橫向平行于下瞼緣的切口，由內(nèi)而外直達(dá)外眥處，然后轉(zhuǎn)向外眥下方，順魚(yú)尾紋方向延伸5.0～8.0mm，畫(huà)出主線；于主線下方距外眥下3.0～5.0mm處定點(diǎn)（此距離依據(jù)下瞼皮膚松弛情況而定），并以此點(diǎn)為基礎(chǔ)，連接淚點(diǎn)下方起始點(diǎn)和外側(cè)魚(yú)尾紋處延伸線終端（此為副線）。以此為下瞼初步去除皮膚區(qū)，在此區(qū)內(nèi)切除皮膚全層，保留眼輪匝肌瓣。

2.3手術(shù)方法⑴局部麻醉后，按術(shù)前設(shè)計(jì)線切除下瞼緣下方皮膚，然后沿眼輪匝肌瓣下方（副線切緣處）切開(kāi)眼輪匝肌，由其下方眶隔表面向下分離，顯露眶骨緣，避開(kāi)眶下孔處神經(jīng)、血管，自眶緣緊貼骨膜表面向下分離至顴骨下緣。⑵于眶內(nèi)側(cè)淚溝行深筋膜下分離；打開(kāi)眶隔，充分顯露并釋放眶隔脂肪，將眶隔脂肪向內(nèi)下鼻側(cè)固定；填充淚溝，平鋪其下方及外側(cè)眶隔脂肪（如脂肪過(guò)多可以適當(dāng)去除）。⑶將眶下組織向上提拉，用強(qiáng)生5-0可吸收線縫合2、3針，將其固定于眶骨骨膜上，使中面部向上收緊，鼻唇溝展平。⑷囑患者張口（使下瞼及頰部皮膚處于張力狀態(tài)），用眼科鑷提起眼輪匝肌皮瓣外側(cè)角（外眥處），并向外上方提拉，使游離的下瞼皮瓣與瞼緣下方的主線切口重疊（其重疊線上方的多余皮膚肌肉瓣組織為需要切除的組織，應(yīng)做好標(biāo)記），然后將外眥處皮下組織固定于眶外側(cè)緣，并再次切除多余的皮膚肌肉組織。⑸在眼輪匝肌瓣下方，以5-0可吸收線固定于皮膚肌肉復(fù)合瓣內(nèi)側(cè)相應(yīng)位置，將復(fù)合瓣覆蓋于眼輪匝肌瓣上，以加強(qiáng)眼輪匝肌；皮緣以8-0絲線對(duì)位縫合。⑹傷口外涂紅霉素眼膏，用干紗布加壓包扎，術(shù)后7d拆線。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，拍攝患者的術(shù)后照片與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用N103A型高頻針狀電極刀（德國(guó)Stryker公司生產(chǎn)）進(jìn)行分離止血，其具有解剖清晰，損傷較小，操作方便的特點(diǎn)。

3結(jié)果

本組共12例患者，術(shù)后瞼袋均消失，且淚溝、鼻唇溝畸形得到明顯糾正，中面部皮膚明顯緊縮，中面部明顯年輕化。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)血腫、感染、瘢痕增生、下瞼退縮外翻及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪3～6個(gè)月，患者對(duì)效果較滿意。

4討論

人體面部衰老常始于眼部肌膚衰老，且以眼周皮膚松弛或臃腫為主要臨床表現(xiàn)[5]。其中瞼袋主要是由于下瞼支持結(jié)構(gòu)和瞼內(nèi)脂肪量之間的平衡被破壞所致，因此瞼袋整形術(shù)的關(guān)鍵就在于恢復(fù)兩者之間的平衡[6]。年輕時(shí)，有3種“固定裝置”的力量將皮膚及皮下組織固定于面部骨骼上[7]：一是骨皮韌帶。其是堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織，起始于骨骼表面，終止于皮膚真皮組織，包括顴骨顴弓韌帶、腮腺前后韌帶、下頜韌帶等，以面部骨骼將面部軟組織緊緊收攏。二是皮膚真皮的彈性。人體的皮膚如同氣囊的囊壁，由于其具有彈性收縮功能，因此可以將各層軟組織緊緊吸附于面部骨骼之上。三是諸如提上唇肌、顴大肌、提口角肌等各種表情肌，這些肌肉起自顴骨及眼眶下部，止于上唇，將五官組織固定于適當(dāng)位置。但是隨著歲月的流逝，這些裝置部件如同老化的皮筋，失去彈力，進(jìn)而使面部軟組織下垂，表現(xiàn)為皮膚松弛、瞼袋突出、眶內(nèi)脂肪突出等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，人的衰老導(dǎo)致了皮膚、肌肉的松弛和眶隔脂肪的松垂疝出，因此其瞼袋整形術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)皮膚及脂肪組織的切除。針對(duì)下瞼眶隔松弛，特別是伴有眶下緣區(qū)域凹陷的中老年患者，如果采用常規(guī)的去除皮膚及眶隔脂肪的瞼袋整形方法，不能很好地矯正下瞼凹陷[8]。Hamra[9-10]認(rèn)為，真正因脂肪過(guò)多而產(chǎn)生的瞼袋僅占少數(shù)，因此不可盲目切除眶隔脂肪，而應(yīng)充分利用膨出的眶隔脂肪釋放轉(zhuǎn)位填充于下瞼緣凹陷區(qū)。有學(xué)者[11-12]認(rèn)為，術(shù)中通過(guò)對(duì)下瞼固位結(jié)構(gòu)的松解來(lái)消除限制眼輪匝肌及眶周組織的上提因素，對(duì)解決下瞼組織下垂有重要意義。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和多位學(xué)者的研究結(jié)果，針對(duì)中老年患者采用了瞼袋改良整形術(shù)方法，在修復(fù)瞼袋的同時(shí)行中面部老化矯正術(shù)，既保留了眶隔脂肪，使其重新分布，下瞼外觀豐滿，又上提了松弛的軟組織，恢復(fù)了原有的平衡[13]；同時(shí)，加強(qiáng)了下瞼眼輪匝肌，避免了因老年性眼輪匝肌退縮而導(dǎo)致的下瞼退縮。

傳統(tǒng)的瞼袋手術(shù)是切除眶隔脂肪，消除外凸畸形，進(jìn)而糾正膨出的瞼袋，但不能最大限度地上提和去除松垂組織，而鄰近的眶顴組織對(duì)整體面部外形仍有影響。與之相比，筆者的手術(shù)更重視對(duì)下眼瞼支持結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與加固。其優(yōu)點(diǎn)：⑴無(wú)需切除眶隔脂肪，可避免術(shù)后眼窩凹陷。⑵可將下瞼眶隔脂肪進(jìn)行重新分布，通過(guò)填充下瞼內(nèi)側(cè)的淚溝，使下瞼更豐滿，解決了眼窩凹陷問(wèn)題。⑶可將下瞼眼輪匝肌進(jìn)行疊加，加強(qiáng)了下瞼眼輪匝肌功能，不僅解決了中老年患者的下瞼退縮問(wèn)題，而且可形成下瞼緣臥蠶樣隆起形態(tài)。⑷通過(guò)向下分離眶下緣至顴骨表面，向上提拉固定中面部松弛的組織，收緊了松弛的中面部皮膚，展平了加深的鼻唇溝。但需注意，相對(duì)于傳統(tǒng)的瞼袋手術(shù)，其難度更大，耗時(shí)更長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求更高；需熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，在眶下分離過(guò)程中應(yīng)充分顯露眶下血管神經(jīng)叢，避免損傷眶下神經(jīng)。總之，瞼袋改良整形術(shù)不僅能有效地治療瞼袋，而且能改善淚溝、鼻唇溝凹陷畸形，提升中面部皮膚，使患者形象更年輕化。本方法在治療中老年患者瞼袋及中面部老化問(wèn)題方面效果滿意，因此值得在臨床上推廣應(yīng)用。

作者：廖莉1；余文捷2；楊軍3；劉武林1