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1治療

1.1辨證論治現代醫家對肺炎的分型雖不盡相同，但都不外乎痰熱毒瘀，正氣虧虛，并據此遣方用藥。王冬梅將肺炎分為實證，虛證及危重變證。實證又分為風熱外感、風寒外感、痰熱阻肺、痰濕阻肺；虛證分為肺脾氣虛及氣陰兩虛；危重變證分為邪陷心包及邪陷正脫。她認為各種證型都存在腎元虧虛、氣陰兩虛的潛在病機。因此在辨證施治的同時佐以益氣養陰、健脾補肺或補腎填精的藥物如生脈散、黨參，紫河車等常會收到更好的效果。王成祥認為扶正祛邪應當為老年風溫肺熱病的重要治療原則。但扶正不當易致留邪，而祛邪太過又可更傷正氣，因此扶正祛邪應當以患者的體質，感邪的性質及病情的階段而定。他將該病分為4個證型。（1）半表半里證：方用小柴胡湯合清肺飲。（2）痰熱壅肺證：方用清肺飲。（3）熱閉心營證：方用清營湯。（4）氣陰兩虛證：方用清營湯合沙參麥冬湯。并強調在疾病恢復期，多有正虛表現。寒濕、濕熱證患者多表現為陽氣不足，燥熱與風熱證患者多有陰傷表現，扶正當隨證選用補益之品。而祛邪當根據有無邪氣遺留、遺留多少，酌加祛邪藥物。任麗等將60例肺炎病人辯證分為邪襲肺衛、痰熱壅肺、肺胃熱盛及正虛邪戀4型。分別予以銀翹散、葦莖湯合瀉白散、蒿芩清膽湯合清金化痰湯及四君子湯合葦莖湯加減治療。結果表明治療組的總有效率高于西藥對照組。張瓊等使用通腑法治療肺炎，將肺炎分為6個證型。（1）熱在肺衛證：使用宣肺通腑法，方用銀翹散合厚樸、枳殼等。（2）痰熱壅肺證：使用瀉肺通腑法，方用清金化痰湯或小陷胸湯合大黃、芒硝。（3）肺胃熱盛證：使用清肺通腑法，方用桑白皮湯合大黃、芒硝。（4）肺陰虧虛證：使用潤肺通腑法，方用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯合潤腸通便之藥如郁李仁、火麻仁等。（5）肺氣虧虛證：使用益氣通腑法，方用補肺湯合新加黃龍湯類，或酌情加用補益肺氣之品如蛤蚧、黨參等。（6）瘀毒內陷證：使用活血通腑法，方用麻杏石甘湯，或桑白皮湯等加用活血化瘀通腑之品如生大黃、虎杖等。盧文權將小兒肺炎分為風寒閉肺證、風熱閉肺證、痰熱閉肺證、脾虛痰阻證、陰虛肺熱證5種。風寒閉肺證治以辛溫開肺、化痰止咳，予小青龍湯加味；風熱閉肺證治以辛涼開肺，止咳化痰，予清肺湯加味，熱重甚者加石膏；痰熱閉肺證治以清熱開肺，止咳化痰，予五子定喘湯加味，熱甚痰多者予麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加味；脾虛痰阻證治以健脾益氣，止咳化痰，予人參五味子湯合二陳湯；陰虛肺熱證治以養陰清熱潤肺，予清燥救肺湯或沙參麥冬湯加味。李建生將該病常見證候分為3證類8證候。實證類包括（1）風熱犯肺證，治以疏風清熱、清肺化痰，方用銀翹散加減。（2）外寒內熱證，治以疏風散寒、清肺化痰，方用麻杏石甘湯合清金化痰湯加減。（3）痰熱壅肺證，治以清熱解毒、宣肺化痰，方用麻杏石甘湯合貝母瓜蔞散加減。（4）痰濕壅肺證，治以燥濕化痰，宣降肺氣，方用半夏厚樸湯合三子養親湯加減。正虛邪戀類包括（1）肺脾氣虛證，治以補肺健脾、益氣固衛，方用參苓白術散加減。（2）氣陰兩虛證，治以益氣養陰、潤肺化痰，方用生脈散合沙參麥冬湯加減。危重變證類包括（1）熱陷心包證，治以清心涼營、豁痰開竅，方用清營湯合犀角地黃湯加減。（2）邪陷正脫證，治以益氣救陰、回陽固脫，陰竭者以生脈散加味，陽脫者以四逆加人參湯加味。

1.2中西醫結合療法喬曼運用清熱化痰中藥配合常規西藥治療老年社區獲得性肺炎60例。治療組總有效率達93.3%，高于對照組之83.3%。清熱化痰類中藥可起清肺化痰、止咳平喘之效，配合常規西藥治療老年社區獲得性肺炎痰熱壅肺證療效較好。張薇使用喜炎平注射液配合炎琥寧治療病毒性肺炎31例，結果表明喜炎平注射液治療病毒性肺炎的效果顯著，且毒副作用較小。楊周瑞等在頭孢唑林抗感染治療基礎上加服復方蒿芩液（青蒿、黃芩、甘草、黃連、金銀花、連翹、麥冬、魚腥草、明黨參、黃柏、黃芪）治療老年肺炎50例，結果治療組有效率為92.00%，明顯高于50例單純頭孢唾林治療對照組68.00%。認為復方蒿芩液可通過雙向免疫調節作用，減少促炎介質（IL-6、IL-8、TNF-α）的合成和釋放，并增加抗炎介質（IL-4、IL-10）合成和釋放，從而達到快速有效治愈老年肺炎的目的。現代研究表明抗生素聯合丹參使用，可以有效地縮短肺炎病程，增強療效?，F代藥理研究表明丹參素能夠擴張小血管，改善肺及毛細血管微循環，調節機體免疫狀態，抑制炎性介質釋放，從而起到抗炎和促進炎癥消散的作用。其具有清除氧自由基、降低血黏度和外周血管阻力、改善血液流變性的作用，能夠降低毛細血管通透性。對革蘭陽性菌特別是金黃色葡萄球菌有較強的抑制作用，增加抗生素的消炎作用。對炎癥引起的肺損傷，丹參可能通過阻止白細胞釋放自由基或清除炎癥狀態時產生的自由基，減輕組織損傷，控制炎癥發展而發揮作用，對肺功能具有保護作用。

2展望

從文獻回顧中發現現代眾多醫家從諸多方面對肺炎進行了大量研究，也得到了一些新的認識和經驗，對于我們今后的臨床和研究都有很重要的指導意義。但是，目前在肺炎的臨床研究中也存在一些問題，需要研究和解決。首先，肺炎缺乏關于中醫證候及演變規律的系統研究，特別是缺乏肺炎證候病機的流行病學調查，不利于探討病機治則和提出防治方法。第二，中醫治療肺炎無統一的療效評價體系。臨床報道肺炎的療效判定標準不一，缺乏客觀的能體現中醫藥辨證論治、整體調節的量化標準，特別是與抗生素聯合使用時如何評價其療效，故雖然文獻報道療效確切但缺乏說服力，所以應制定統一、客觀的療效評價標準。第三，中醫治療肺炎的作用機理研究不系統不全面，特別是關于免疫炎癥調節機理研究較少。中醫藥整體調節、辨證論治具有優勢，研究發現其針對病原體直接抑制作用相比敏感抗生素較差，但其作用靶點很可能不是針對病原體起作用，而是通過調節機體的免疫，提高機體的正氣，抵御病邪入侵。如何闡述其作用機理，值得深入研究。第四，肺炎臨床研究科研設計不甚嚴密。目前文獻報道的肺炎多缺乏嚴格的科研設計導致結論可信度下降。所以今后應嚴格遵循對照、盲法、多中心的原則。鑒于目前抗生素治療肺炎療效確切，中醫藥在此領域如何發揮其特色與優勢值得深入探討研究，比如實效性研究，探索中醫藥在肺炎治療中的療效優勢以及減少抗生素使用、減輕醫療負擔等。

作者：封繼宏楊爽鐘新春孫增濤單位：天津中醫藥大學第二附屬醫院