本站小編為你精心準備了城區居民醫保試點規則方案參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

第一章總則

第一條建立與我市發展水平及城鎮居民經濟能力相適應、覆蓋所有城鎮居民的醫療平安制度，保證城鎮居民基本醫療需求，加強基金管理，互助共濟。

第二條城鎮居民基本醫療安全（以下簡稱城鎮居民醫保）制度是由政府組織、引導、支持。以大病統籌為主，門診費用適當補助的方式實現醫療互助共濟的醫療保證制度。

第三條城鎮居民醫保遵循以下原則：

（一）低水平。基本實現城鎮居民人人享有最基本的醫療平安待遇；

（二）多方籌資。建立城鎮居民承擔費用，政府扶持相結合的多方籌資機制。

（三）以收定支。略有結余，合理確定住院起付標準、最高支付限額、支付比例。

（四）大病統籌。有效增強居民抵御疾病風險能力。

（五）強化監督。規范醫療服務，從組織、制度等方面強化監督，使城鎮居民真正受益。

第四條各級勞動保證部門負責城鎮居民醫保的監督管理工作。本市市區城鎮居民醫保的具體工作由市醫保辦負責承辦。

第二章統籌范圍和參保對象

第五條城鎮居民醫保以市區、縣（市）為單位統籌。

第六條城鎮居民醫保的參保對象為：未納入城鎮職工基本醫療平安覆蓋范圍的具有本市城鎮戶籍的以下人員：

（一）成年人：年齡在18周歲（含18周歲）以上的人員；

（二）未成年人：年齡在18周歲以下的人員（含年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生）

第七條異地享受退休金或養老平安金待遇。不列入本辦法的參保對象。

第三章資金籌集

第八條凡符合統籌范圍對象規定的城鎮居民。

第九條城鎮居民醫療平安費除各級財政按規定的補助外。

（一）成年人每人每年120元；

（二）未成年人每人每年10元。

以下人員所需醫療平安費全部由財政承擔：

（一）享受城鎮最低生活保證待遇的人員；

（二）持有《中華人民共和國殘疾證》已完全喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮殘疾人員。

（三）已失業又未參與城鎮職工基本醫療安全的十四類城鎮參戰退役士兵。

第十條城鎮居民參保憑《市城鎮居民參與基本醫療平安登記表》指定的商業銀行網點繳納醫療平安費。

第十一條省、市、縣財政對參保的城鎮居民分別給予補助。需財政負擔的經費。剩余局部的1/3由市財政負擔；另2/3由縣（市、區、市風景旅游區、工業園區）財政負擔。

第十二條城鎮居民參保工作的組織：

街道勞動保證事務所（或社區勞動保證服務站）負責本轄區居民參保的宣傳、登記、審核、錄入及發證等工作。居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動保證事務所（或社區勞動保證服務站）料理參保手續。

校學生的醫療平安費由學校統一代收。校學生參保工作由學校統一組織。

經民政部門、殘聯審核，低保人員、殘疾人員和十四類參戰退役士兵由自己提供相關資料。財政部門會審后，確定財政補助資金，再由醫療平安經辦機構料理參保手續。

第十三條城鎮居民按規定料理參保手續后。

第十四條醫療平安經辦機構對參保人員的醫療平安證、IC卡實行年檢制度。參保人員的醫療平安證、IC卡如有遺失、損壞等。期間發生的醫療費用自理。

第十五條城鎮居民醫保實行家庭（個人）按年度繳費制度。

第十六條建立按參保人數補助工作經費的機制。市區城鎮居民醫保工作補助經費由市財政安排。

第十七條政府鼓勵、建議各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參與城鎮居民醫保、捐贈城鎮居民醫保基金。

第四章基金的使用和管理

第十八條城鎮居民醫保基金由參保人員繳納的醫療平安費和財政補助資金構成。

未成年人不建立個人賬戶，成年人個人賬戶按每人每年20元的規范從城鎮居民醫保基金中劃入。其余局部全部進入統籌基金。

不得透支，個人賬戶只能用于醫療費用開支。超支自負。個人賬戶結余資金可以跨年度結轉使用。統籌基金由醫療平安經辦機構統一管理。

第十九條個人賬戶用于支付門診醫療費用和在定點零售藥店的購藥費用。

第二十條城鎮居民醫保統籌基金使用范圍：

（一）參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用；

（二）參保人員轉外地就診的住院醫療費用；

（三）參保人員患特殊慢性病種的門診醫療費用；

（四）其它按規定應由統籌基金支付的醫療費用。

第二十一條城鎮居民醫保統籌基金的支付規定如下：

（一）定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用。

一級醫院（含鄉鎮、社區等）住院起付標準為100元；二級醫院住院起付標準為300元；三級醫院住院起付標準為500元；轉統籌地區外的公立醫院住院起付標準為700元。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由統籌基金按比例支付，起付標準以下的醫療費用由個人現金支付。各等級定點醫療機構的支付規范為：一級醫院（含鄉鎮、社區等）70%二級醫院60%三級醫院50%轉統籌地區外的公立醫院40%

（二）統籌基金年度內累計最高支付限額為20000元。

（三）校學生（指全日制在校大、中、小學生）參與城鎮居民醫保的支付規定如下：

1不同等級定點醫療機構的住院起付標準均為100元。

2統籌基金年度內累計最高支付限額為35000元。

3因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用。

4因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡的由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元。

5校內發生的意外傷害。統籌基金按50%比例支付，年度內最高累計支付限額為3000元。

（四）對連續繳費參保的城鎮居民每年增加1%住院報銷比例。再次繳費后重新計算繳費年限。

第二十二條參保人員因病情需要使用乙類藥品的費用。再按本方法第二十一條規定辦理。

第二十三條參保人員在定點醫療機構住院期間進行特殊檢查、特殊治療的費用。再按本方法第二十一條規定辦理；非定點醫療機構住院期間進行特殊檢查、特殊治療的費用，個人負擔10%后，按本方法第二十一條規定辦理。

第二十四條參保人員在定點醫療機構因病情需要使用人工器官和單價在500元以上特殊醫用資料、特殊植入資料時。再按本方法第二十一條規定辦理；非定點醫療機構使用上述資料時，國產普及型的費用個人負擔20%非普及型和進口件(含進口件國內組裝)費用個人負擔50%后，按本方法第二十一條規定辦理。

第二十五條參保人員在定點醫療機構進行特殊檢查、特殊治療、使用人工器官和單價在500元以上的特殊醫用資料、特殊植入資料時。醫療平安經辦機構審批后方可進行。有適應癥的急診搶救病人可先作檢查治療，但需在10個工作日內補辦審批手續。未經醫療平安經辦機構審批的其費用統籌基金不予支付。

第二十六條參保人員患以下特殊慢性病種：⑴糖尿病并發癥；⑵尿毒癥血液透析；⑶腦血管意外后遺癥臨時臥床。持醫療平安經辦機構指定的定點醫療機構出具的診斷結果和填報的市城鎮居民基本醫療平安特殊慢性病種門診醫療審批表》每年12月1日前送醫療平安經辦機構審批后，發給城鎮居民特殊慢性病種門診就醫證卡。參保人員憑證卡在醫療平安經辦機構指定的定點醫療機構進行與之相關治療的門診醫療費用，統籌基金按規定支付。特殊慢性病種每年審批一次，未經審批的其門診醫療費用統籌基金不予支付。特殊慢性病種門診治療期最長為一年，跨年度仍不能治愈的須重新料理審批手續。

每增加一個特殊慢性病種增加支付額200元，特殊慢性病種門診醫療費用的起付標準為500元。每個特殊慢性病種門診最高支付限額為600元。累計最高支付限額不超過1000元。起付標準以下的醫療費用由自己現金自付，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用由統籌基金按本方法第二十一條規定的比例支付。

第二十七條參保人員患病經定點醫療機構多次檢查會診仍未確診或病情嚴重定點醫療機構無條件進行檢查治療及無足夠條件診治搶救時。

先由定點醫療機構經治醫師填寫《市城鎮居民基本醫療平安參保人員轉外就醫審批表》經科主任、醫院醫保辦和院長同意，符合轉外就醫條件的病人。醫療平安經辦機構審批后方可轉統籌地區外的公立三級醫院診治。轉外就醫應遵循逐級轉院的原則，轉院時間一般不超過30天，最長90天，超越90天的須憑轉院醫院的證明，經原轉出醫院和醫療平安經辦機構同意并料理延期手續。

先由個人墊付。醫療終結后，轉外就醫所發生的醫療費用。參保人員持轉外就醫審批表、出院小結、疾病診斷證明書、醫療費用有效單據和清單等到醫療平安經辦機構審核支付。未經審批或資料不全的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十八條參保人員中斷繳費后從下月起停止其醫療平安待遇。續保后的第一個繳費年度實行六個月的醫療等待期，即僅享受次年月日至月日的醫療平安待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用自理，繳費年限連續計算。

第二十九條參保人員因不可抗力等因素造成的甲類傳染病、迸發性污染病以及大面積食物中毒等所發生的醫療費用。

第三十條跨繳費年度住院和事后報銷的視為下年度第一次住院。

第三十一條城鎮居民醫保的繳費規范、支付比例、統籌基金的起付規范和最高支付限額需要調整時。報當地人民政府批準后，由勞動保證行政部門。

第三十二條城鎮居民醫保基金不予支付下列醫療費用：

（一）藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用；

（二）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；

（三）工傷、生育醫療費用；

（四）未料理轉診手續自行外出就醫或在本統籌地區內的非定點醫療機構診治的醫療費用（急診除外）

（五）交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等導致的醫療費用；

（六）能獲得民事賠償的醫療費用；

（七）勞動保證部門規定的其他不予支付的醫療費用。

第三十三條城鎮居民醫保基金實行收支兩條線管理。專款專用，不得擠占挪用。

第五章城鎮居民醫保管理與服務

第三十四條醫療平安經辦機構應與定點醫療機構簽訂包括城鎮居民醫保服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方法等內容的合同。

第三十五條定點醫療機構應加強醫務人員和服務人員的醫德醫風、行風教育。搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療。

第三十六條勞動保證行政部門、醫療平安經辦機構應加強對定點醫療機構的檢查、監督。

第三十七條參保人員須憑醫療平安經辦機構核發的城鎮居民醫療平安證、IC卡。

須憑定點醫療機構入院通知書、自己的醫療平安證、IC卡，參保人員住院治療。由定點醫療機構醫保辦審核后料理入院手續，并向定點醫療機構交納一定數額的住院預付金，用于支付參保人員個人負擔局部的醫療費用。

可到醫療機構先進行搶救，危重急診的參保人員。3個工作日內補辦有關手續。

第六章城鎮居民醫保基金的結算與支付

第三十八條醫療平安經辦機構參照定點醫療機構上年度參保人員平均住院日、平均住院床日費用、住院人次及醫院等級。對定點醫療機構實行“總量控制、定額結算與質量考核相結合”結算方式。

第三十九條醫療平安經辦機構按月與定點醫療機構實行定額結算。

(一)定點醫療機構每月5日前將上月參保人員醫療費用報表一式兩份。醫療平安經辦機構于當月下旬將上月應付的醫療費用劃撥給定點醫療機構。

(二)年終結算時定點醫療機構收治參保人員的醫療費用。醫療平安經辦機構可根據當年結余情況予以調劑。

(三)定點醫療機構審批轉外就醫參保人員的醫療費用。由定點醫療機構負擔30%從撥付費用中扣除）醫療平安經辦機構負擔70%

第七章獎勵與懲罰

第四十條建立醫療平安優質服務激勵機制。

第四十一條定點醫療機構有下列行為之一的由勞動保證部門責令改正。

(一)將非參保人員的醫療費用列入醫療平安支付范圍的

(二)將非城鎮居民醫保基金支付的費用列入醫療平安支付范圍的

(三)拒絕收治本醫療機構有能力收治范圍的參保人員或拒絕使用城鎮居民醫保證卡結算醫療費用的

第四十二條參保人員有下列行為之一的由勞動保證部門責令改正追繳損失。

(一)將本人的城鎮居民醫保證卡轉借給他人就醫以及進行醫療費用結算的

(二)冒用他人的城鎮居民醫保證卡就醫、購藥以及進行醫療費用結算的

(三)偽造、涂改處方和醫療費用單據等憑證。

第四十三條醫療平安經辦機構工作人員有下列行為之一的由勞動保證部門責令改正；情節嚴重的給予行政處分；構成犯罪的移送司法機關。

(一)工作中濫用職權。

(二)利用職權和工作之便索賄受賄。

(三)玩忽職守造成城鎮居民醫保基金損失。