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為進一步完善我市城鎮醫療保險和生育保險制度，提高統籌層次，增強基金抗風險能力和互助共濟能力，根據《省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（政〔〕50號）文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

一、基本原則

堅持保障水平與我市經濟發展水平相適應，做到統一城鎮醫療保險和生育保險政策、標準，合理確定待遇水平，增強制度的公平性；建立風險調劑金制度，增強城鎮醫療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）的抗風險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；實行分級管理，強化市、縣兩級的責任，建立和完善風險共擔機制；統一管理制度和信息系統，提升經辦服務能力，方便參保人員就醫。

二、統籌項目

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、生育保險、城鎮職工和居民大額補充醫療保險全部納入市級統籌，公務員醫療補助和企業補充醫療保險以及離休干部醫療保障、1-6級傷殘軍人醫療保障等暫不納入市級統籌范圍。

三、統籌內容

在堅持現行城鎮醫療保險和生育保險總體政策的基礎上，在全市范圍內統一醫療保險和生育保險政策、標準及管理規范，建立基金調劑、風險共擔、分級管理、運行一體的市級統籌模式，逐步向基金統一管理過渡。

（一）建立風險調劑制度

1.調劑金的籌集。醫療保險和生育保險市級統籌采取建立市級調劑金的形式。市級調劑金從市本級及各縣區基金中提取，提取比例按照當年實際征收的城鎮職工基本醫療保險費、城鎮居民基本醫療保險費（含各級財政補助部分）、職工生育保險費的10%確定。提取比例可由市人力資源和社會保障部門商市財政部門根據調劑金運行情況適時調整。

2.調劑金的使用

市直和各縣區要按照規定范圍使用基金。市級調劑金在市本級及各縣區當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時調劑使用。調劑最高額度原則上不超過市本級及各縣區各自上繳調劑金累計結余的兩倍。市級調劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

3.調劑金的管理

市級調劑金納入市社會保障財政專戶管理，實行分別列賬，單獨核算。建立完善市級調劑金內部控制機制，實行財務信息公開，定期公布市級調劑金的收支情況。

4.建立風險共擔機制。

實行基金管理與地方責任相結合，市、縣區兩級要嚴格基金收支管理，合理使用基金累計結余和市級風險調劑金。市級統籌后，各縣區仍是基金征繳和管理使用的主體，各縣區要進一步增強社會保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度參保擴面和基金征繳目標任務。凡未完成年度目標任務而出現基金缺口的，市級風險調劑金不予調劑，由所在縣區負責解決；完成年度目標后仍有缺口的，本著風險共擔與地方責任相結合的原則，由所在縣區累計結余基金和市級風險調劑金予以解決。

（二）統一政策、標準

城鎮基本醫療保險和大額補充醫療保險以及生育保險全市實行統一的政策和標準。

1.參保和繳費

（1）城鎮職工基本醫療保險

城鎮職工基本醫療保險按照《市人民政府關于印發市城鎮職工基本醫療保險暫行規定的通知》（政〔〕74號）文件規定執行。

關閉企業退休人員及困難企業退休人員和在職職工參保，按《市勞動和社會保障局市財政局市人民政府國有資產監督管理委員會市監察局關于印發市解決關閉破產國有集體企業退休人員等參加城鎮職工基本醫療保險實施辦法的通知》（勞社〔〕143號）文件規定執行。

新建單位和個人參保繳費以全市上年度職工平均工資為基數繳納。

城鎮靈活就業人員按照《市勞動和社會保障局關于印發市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》（勞社〔〕126號）的規定參加城鎮職工基本醫療保險。

領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險的繳費率按照職工基本醫療保險的繳費率執行，繳費基數按照全市上年度職工平均工資的60%確定。

農民工基本醫療保險的繳費基數和費率按《市人民政府關于印發市農民工醫療保險暫行辦法的通知》（政〔〕105號文件）規定執行。

大額補充醫療保險費每人每年按96元的標準，于每年的第一季度足額繳納。

（2）城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險統一按照《市人民政府關于印發市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（政〔〕68號）、《市人力資源和社會保障局市財政局關于調整城鎮居民醫療保險籌資標準的通知》（人社〔〕148號）文件規定執行。

（3）生育保險

生育保險參保范圍、繳費基數、費率統一按照《市人民政府關于印發市職工生育保險辦法的通知》（政〔〕79號）文件規定執行。

2.醫療保險待遇

（1）城鎮職工基本醫療保險待遇按照《市人民政府關于印發市城鎮職工基本醫療保險暫行規定的通知》（政〔〕74號）、《市勞動和社會保障局關于調整市市直城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準和最高支付限額的通知》（勞社保險〔〕24號）、《市勞動和社會保障局關于調整市市直城鎮職工商業補充醫療保險繳費標準的通知》（勞社保險〔〕25號）和《市人力資源和社會保障局關于調整市直城鎮職工基本醫療保險待遇標準的通知》（人社〔〕243號）文件規定執行。

城鎮職工門診重癥慢性病病種、鑒定標準、支付范圍和報銷比例，統一按市直現行的有關政策規定執行。

（2）城鎮居民基本醫療保險待遇和大額補充醫療保險待遇，按照《市人力資源和社會保障局關于調整城鎮居民基本醫療保險待遇標準的通知》（人社〔〕51號）文件規定執行。

（3）生育保險

生育保險待遇按《市人民政府關于印發市職工生育保險辦法的通知》（政〔〕79）和《市人力資源和社會保障局關于印發市職工生育保險實施細則的通知》（人社〔〕65號）文件規定執行。

（三）統一經辦模式

1.建立全市城鎮醫療保險和生育保險定點醫療機構和定點零售藥店統一的協議監管機制和考核辦法，推進分級管理和信用等級制度。本著有利于落實各級權責的原則，各縣區人力資源和社會保障部門及所屬的經辦機構負責本行政區域內定點單位的資格認定、監督管理及年度服務質量考核和資格審驗。市人力資源和社會保障部門及所屬的經辦機構負責市本級的相應事宜。全市制定統一規范的經辦業務流程及就醫管理服務辦法，實現標準化管理。

2.參保人員持相關手續可以自由選擇本市行政區域內的定點單位刷卡購藥、就醫治療。在本市行政區域內定點醫療機構住院，不再辦理轉診轉院審批備案手續，不增加個人負擔比例。因病情需要轉往本市外住院治療的參保人員和異地安置的參保職工，按本市外轉診轉院規定和職工異地安置辦法執行，由市、縣區兩級經辦機構按屬地管理原則辦理相關手續。參保人員在本市外發生急診住院的，應當在住院3個工作日內向參保地醫療保險經辦機構報告備案。

3.參保人員在本市外就醫所發生的醫療和生育保險費，由參保地經辦機構負責審核報銷；在本市內與定點單位發生的醫療和生育保險費用，由參保地經辦機構與定點單位直接結算，逐步過渡到全市統一結算。

4.進一步加大付費方式改革力度，按照“總量控制、多種結算方式并用”的原則，在繼續規范完善單病種結算方式的同時，因地制宜的探索實行按“人頭付費”、“總額預付”、“項目付費”等多種模式相結合的復合型醫療費用結算辦法，建立起談判協商機制和風險分擔機制，進而形成激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（四）統一信息系統

整合各縣區現有的醫療、生育保險信息資源，按照“金保工程”的規劃，使用全市統一的應用軟件，建立統一的城鎮醫療保險和生育保險信息管理系統，完善覆蓋全市城鎮醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店的信息網絡，實現統籌區域內醫療費用即時結算。加快推進使用全國統一標準的“社會保障卡”，實現參保人員就醫購藥“一卡通”。

（五）實行分級管理

實行市級統籌后，市人力資源和社會保障部門負責制定全市城鎮醫療保險和生育保險相關政策，并對政策規定執行情況進行監督檢查；各級醫療保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮醫療保險和生育保險的具體經辦工作。

四、工作要求

（一）提高認識

開展城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌，既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，又是完善醫療保障體系建設的重要措施，各級各有關部門要充分認識開展基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的重要性和必要性，高度重視、周密安排、精心組織、積極推進，確保按期完成任務。

（二）加強領導

市人力資源和社會保障部門要加強對市級統籌工作的指導，及時妥善解決市級統籌推進過程中出現的問題，切實做好市級統籌政策與現行制度的平衡銜接。市財政部門要加強對市級調劑金的監管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。市衛生部門要切實加強醫療服務管理，促進醫療機構提供質優、價廉、規范的服務。

（三）建立工作保障機制

為使市級統籌工作扎實有效推進，充分調動市、縣區兩級的工作積極性，確保參保擴面、基金征繳等硬性目標任務的完成，切實增強市級統籌后城鎮基本醫療和生育保險的保障能力，各級政府應充實經辦機構人員編制，完善各級經辦機構獎勵機制，實行各級經辦機構的業務經費與完成省、市目標任務相掛鉤的運行辦法，掛鉤經費納入同級財政預算管理，并及時撥付。

五、其他規定

（一）本《辦法》相關配套政策由市人力資源和社會保障部門會同有關部門另行制定。

（二）本《辦法》自年10月1日起施行。其他未盡事宜，均按市城鎮醫療保險和生育保險相關規定執行。以前規定與本辦法不一致的以本辦法為準，今后如遇國家政策調整，按新政策執行。