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1資料與方法

1．1干預方法根據(jù)贊皇縣留守兒童基線調查結果和影響因素，結合當?shù)貙嶋H情況，在全縣采取了實施預防接種新模式、定期查漏補種、加強督導、改善預防接種服務形式、健康教育等綜合性干預措施。

1．2質量控制本次調查的所有人員通過培訓，統(tǒng)一標準和方法后方可開展調查。市級專業(yè)人員全程參與并進行質量控制，負責調查表的審核，凡出現(xiàn)下列問題之一者，均為不合格。(1)調查內容不完整;(2)調查數(shù)據(jù)或問卷出現(xiàn)邏輯錯誤。

1．3統(tǒng)計學分析應用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1接種率調查

2．1．1基礎免疫全程接種率:干預前、后留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗基礎免疫全程接種率分別為70．57%，95．26%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。從單苗上看，8種疫苗干預前、后差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。從接種率上看，以新增“兩腦”和甲肝疫苗接種率提高明顯(P＜0．01)。

2．1．2加強免疫接種率:干預后，留守兒童5種疫苗加強免疫接種率在90%以上，與干預前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。其中，以“兩腦”疫苗提高明顯(P＜0．01)。

2．2監(jiān)護人情況

2．2．1監(jiān)護人基本情況:干預前、后留守兒童監(jiān)護人均以祖父母/外祖父母為主，分別占95．52%、94．78%。年齡在50歲以上分別占88．34%、85．22%，最大年齡為68歲。文化水平以小學以下為主，分別占80．72%、73．04%。

2．2．2監(jiān)護人問卷調查:干預前、后留守兒童監(jiān)護人有效問卷分別為210份、219份。問卷調查結果顯示:干預前，留守兒童監(jiān)護人知曉率較低，在62%以下，尤其是對卡介苗預防肺結核、接種后個別人出現(xiàn)異常反應的知曉率，僅為10．95%。干預后，留守兒童監(jiān)護人知曉率達到了73%以上，與干預前相比，所有問題的知曉率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。其中，以二類疫苗自愿自費接種、擴大國家免疫規(guī)劃疫苗種類等問題的提升明顯。從知曉率上看:對二類疫苗自愿自費接種、預防接種證妥善保存、擴大國家免疫規(guī)劃疫苗種類、身體不適不能接種疫苗、麻疹疫苗預防麻疹等知曉率高;對接種注意事項、百白破預防的三種傳染病等知曉率較低。

3討論

3．1研究結果分析干預前留守兒童基礎免疫接種率，除卡介苗為91．93%外，其他疫苗的接種率均較低，在87%以下，尤其是新增的“兩腦”和甲肝疫苗更低，未達到衛(wèi)生部《擴大國家免疫規(guī)劃實施方案》要求的工作目標。這一現(xiàn)象說明:基礎“五苗”中，除卡介苗在嬰兒一出生就接種，其接種率較高外，其他疫苗接種率都達不到國家要求的目標，存在著免疫死角。尤其是2008年實施擴大國家免疫規(guī)劃幾年來，留守兒童監(jiān)護人對新增的免費疫苗不了解，造成這些疫苗的接種率更低，最低的是甲肝疫苗，僅為23．15%。加強免疫接種率較基礎免疫接種率相比更低，最低的是流腦疫苗，為20．00%。加強免疫接種率低的主要原因:(1)大部分留守兒童監(jiān)護人認為兒童在2歲前就完成了疫苗的接種任務，不知道為兒童進行加強免疫，造成加強免疫接種率低，這也與有關資料相一致。(2)既往的免疫規(guī)劃綜合評審未調查加強免疫(復種)接種率，也使基層對加強免疫(復種)重視程度欠缺。為此，我們采取了針對性強的干預措施。通過1年的努力，留守兒童無論是基礎免疫接種率，還是加強免疫接種率，均達到了90%以上，實現(xiàn)了國家要求的免疫規(guī)劃均等化的工作目標。由此說明，我們采取的綜合干預措施是有效可行的。

3．2“預防接種新模式”的實施在提高留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率和監(jiān)護人知曉率等方面發(fā)揮重要作用。“預防接種新模式”的內容為“一保、一網、雙卡、雙預約、三對接”。“一保”就是保證村醫(yī)待遇落實。在目前各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))預防接種工作人員還不足的情況下，依靠村醫(yī)在各村的影響力，開展入戶預防接種工作宣傳，做好留守兒童摸底追蹤工作尤為重要［9］。我們積極爭取領導，制定了公共衛(wèi)生資金使用、管理的具體辦法，并以“石家莊市公共衛(wèi)生服務項目資金使用指導意見”下發(fā)至縣衛(wèi)生局，確保村醫(yī)待遇按要求落實到位，解決了多年來村醫(yī)待遇得不到保障的難題，充分調動了村醫(yī)在留守兒童查漏補種、預約接種、健康教育等方面的積極性。“一網”就是借助全市預防接種信息網絡化管理平臺，向留守兒童監(jiān)護人手機發(fā)送短信進行宣傳、預約，并通過信息系統(tǒng)搜索本轄區(qū)應種未種的留守兒童，最大限度地保障留守兒童接種率。“雙卡”是實行兒童接種信息鄉(xiāng)、村兩級建立統(tǒng)一的預防接種大卡，做到底數(shù)清，便于掌握和預約。“雙預約”是鄉(xiāng)級每月通過手機短信、接種證預約、電話通知等方式對應種兒童進行預約，村級每月根據(jù)鄉(xiāng)級下發(fā)的“預約未種兒童信息表”進行上門預約接種，并及時回訪、核查，避免漏種。“三對接”是每月疾控機構與接生單位對接，及時掌握新出生兒童數(shù);每月鄉(xiāng)、村醫(yī)生對接，進一步核對兒童底數(shù)、漏種兒童數(shù);每月村醫(yī)和村計生人員對接，掌握未上系統(tǒng)的新出生兒童數(shù)。

3．3查漏補種對提高留守兒童接種率，消除免疫空白非常重要。為此，我們在全縣開展了留守兒童查漏補種活動。為了使留守兒童查漏補種形成制度，我們在全縣每季度開展1次留守兒童查漏補種活動。由村防疫醫(yī)生主動搜索、登記所轄村新增和漏種疫苗的留守兒童，并于每度末20日前上報鄉(xiāng)級接種門診，鄉(xiāng)級接種門診核對后，及時進行查漏補種。

3．4加強督導為了確保留守兒童接種率，市、縣疾控中心每季度以鄉(xiāng)為單位開展1次聯(lián)合督導，對留守兒童接種率進行調查及評價，并作為全年業(yè)務考核指標之一。

3．5改善服務形式，提高服務能力針對山區(qū)縣贊皇各行政村居住較分散、交通不便，信息不暢等特點，對離接種點＞3km以上的村，鄉(xiāng)級防疫醫(yī)生在村醫(yī)的協(xié)助下，走街串巷，每個月開展1次巡回、入戶接種，為留守兒童監(jiān)護人提供方便;同時可以減少漏種、遲種現(xiàn)象的發(fā)生。我們2012年初對全縣鄉(xiāng)級防疫醫(yī)生從服務態(tài)度、服務能力等方面進行了培訓。有資料表明，無論在鄉(xiāng)定點接種門診接種，還是村級分散式接種，只要宣傳到位、服務到位、措施到位，免疫接種就能收到良好的效果。為此，我們通過改善服務形式，提高防疫醫(yī)生的服務能力和水平，建立起了良好的醫(yī)患關系，營造了良好的服務氛圍，為提高接種率奠定了基礎。

3．6監(jiān)護人干預干預前、后，留守兒童監(jiān)護人均以祖父母/外祖父母為主，占94%以上，這些監(jiān)護人年齡偏大、文化水平較低。在現(xiàn)場調查中還發(fā)現(xiàn)，由于留守兒童監(jiān)護人防病意識淡薄，大部分代管者只能滿足兒童的溫飽狀況，缺乏對其健康的關注，甚至還存在著生病后不能及時就醫(yī)等現(xiàn)象，這與黃小娜等［11］研究的結果一致。這種狀況使留守兒童的接種率受到很大影響。為此，我們在留守兒童干預工作中，登記其父母的電話，在需要注射疫苗前1周與留守兒童父母聯(lián)系，讓他們督促監(jiān)護人及時為留守兒童接種疫苗。為了使留守兒童父母和監(jiān)護人雙方共同關注其預防接種工作，我們還設立了“媽媽課堂”。在課堂中，縣、鄉(xiāng)級專業(yè)人員定期對留守兒童監(jiān)護人、適齡兒童父母開展健康教育講座，提高他們對國家免疫規(guī)劃知識和政策的知曉率和重視程度，并確保這些兒童的父母在以后外出打工時關注兒童的預防接種情況。據(jù)報道:兒童監(jiān)護人對預防接種知識的知曉率和態(tài)度，是常見的預防接種的影響因素。在越來越多的疫苗實行免費接種后，這一因素可能成為主要影響因素。為此，我們通過多渠道、多頻次的健康教育活動，如印制宣傳單，讓村醫(yī)發(fā)放給留守兒童監(jiān)護人;在留守兒童多的場所定期張貼宣傳畫、標語;利用農村廣播，定期播放宣傳稿等，向留守兒童監(jiān)護人宣傳預防接種對保護兒童健康、維護家庭幸福的重要性，最大限度地提高留守兒童監(jiān)護人對免疫規(guī)劃知識和政策的知曉率，樹立健康觀念，以積極主動的態(tài)度配合預防接種服務。另有研究表明:監(jiān)護人預防接種相關知識知曉途徑60%通過接種醫(yī)生介紹得知，說明接種醫(yī)生在預防接種宣傳工作中發(fā)揮著重要作用。基于此，我們要求全縣防疫醫(yī)生在為留守兒童接種疫苗時，向留守兒童監(jiān)護人口頭進行宣傳，并發(fā)放印有疫苗名稱、作用、注意事項、咨詢電話等內容的“預防接種卡片”，為其提供方便。知曉率調查結果表明，干預前留守兒童監(jiān)護人知曉率較低，在62%以下，尤其是對卡介苗預防肺結核、接種后個別人出現(xiàn)異常反應的知曉率，僅為10．95%。通過為期1年的健康教育綜合干預措施后，留守兒童監(jiān)護人對免疫規(guī)劃和政策的知曉率達到了73%以上。干預前、后，所有問題的知曉率差異均有統(tǒng)計學意義(P=0．000)。其中，對二類疫苗自愿自費接種、擴大國家免疫規(guī)劃疫苗種類等問題的知曉率提升明顯。分析原因:(1)與干預前這些問題的知曉率較低有關。(2)干預后對此類問題重視，關注度高有關。從知曉率上看:干預后，對二類疫苗自愿自費接種、預防接種證妥善保存、擴大國家免疫規(guī)劃疫苗種類、身體不適不能接種疫苗、麻疹疫苗預防麻疹等知曉率高;對接種注意事項、百白破預防的三種傳染病等知曉率較低。原因除對“二類疫苗自愿自費接種”、“預防接種證妥善保存”等問題的重視程度有關外，還與相關知識的難易程度密切相關。提示我們今后還應加大對留守兒童監(jiān)護人免疫規(guī)劃知識的健康教育，尤其是側重“接種注意事項”，“百白破預防的三種傳染病”等難于掌握、知曉率低、卻又實用的知識進行宣傳和干預。

干預前、后無論是留守兒童接種率，還是其監(jiān)護人的知曉率，都有了大幅度提升，由此說明:本次綜合干預措施是有效可行的，并可以在石家莊市其他的山區(qū)縣推廣，有效提高留守兒童國家免疫規(guī)劃疫苗的接種率。由于留守兒童是一個弱勢群體，并會隨著我國改革開放和城市化進程的推進而增多。“留守兒童”問題已成為社會化進程中不可回避的問題。為提高留守兒童接種率，單靠衛(wèi)生部門是不夠的。還需政府部門支持，相關部門配合，為免疫規(guī)劃工作的發(fā)展提供有益的平臺，進一步提高留守兒童接種率，最大限度地消除免疫空白，保護留守兒童身體健康，維護家庭幸福，促進社會和諧、快速發(fā)展。

作者：郭玉釵劉君卿苗力雁李麗李怡秋劉惠喜信云單位：河北省石家莊市疾病預防控制中心