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為全面貫徹落實國務院和省政府關于發展城市社區衛生服務的目標任務和總體要求，拓展我區社區衛生服務內涵，提高服務質量，使社區衛生服務工作深入到每個社區家庭，讓社區居民真實感受到社區衛生服務。根據《省“推動社區醫生進家庭”為民辦實事工作實施方案》的通知，特制定本工作方案。

工作目標

通過開展“推動社區醫生進家庭”工作，落實社區公共衛生服務，整合社區資源，增強服務功能，轉變服務模式，以提高社區衛生服務滿意率為目標，以居民家庭健康檔案為基礎，責任制服務為手段，健康行為干預為重點。具體做到“五個有、一個提高”，即有居民健康檔案信息、有健康教育課堂及宣傳園地、有社區醫生責任地段、有服務團隊制度、有績效考核方法；提高社區居民健康生活質量。

實施原則

（一）群眾需求原則：堅持以人為本、以社區群眾的醫療保健需求為導向，深入社區，走進家庭，服務群眾，做居民的貼心人。

（二）重點人群原則：面向社區居民，重點為婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

（三）綜合服務原則：突出愛心、耐心、細心、熱心的服務理念，提供主動、連續、人性化的綜合服務。

實施范圍

本區所有依法設置的社區衛生服務機構都必須開展社區公共衛生服務工作，“推動社區醫生進家庭”工作實施單位參與率100%。

實施內容

各社區衛生服務機構應承擔的社區公共衛生服務工作內容包括：社區衛生信息管理、健康教育、傳染病預防控制與免疫接種、慢性非傳染性疾病防治、精神衛生與心理咨詢服務、婦女保健、兒童保健、社區康復、老年保健等。在全面開展社區公共衛生服務工作的基礎上，實施“推動社區醫生進家庭”工作的社區衛生服務中心（站）組建若干社區衛生服務團隊，對轄區內的居民家庭實行分片管理，建立責任制，通過與居民雙向聯系方式，充分掌握轄區居民的健康需求，使每個家庭都有相對固定聯系的社區醫生，享受便利、可及的公共衛生、基本醫療保健和咨詢服務。具體要求如下：

（一）組建服務團隊。社區衛生服務團隊主要由全科醫師、社區護士、預防保健人員（各類至少1名）組成，有條件的，應配備健康管理、社區康復等專業人員，兼顧年齡、職稱、能力進行合理配備，實現社區醫療、社區護理和預防保健工作的優勢互補。社區衛生服務中心配置服務團隊的數量以及每個團隊的人數，應按照所轄區域的范圍、人口、服務項目等情況確定。服務團隊實行“五統一”，即文明用語、著裝胸卡、服務流程、服務要求、出診裝備統一。做到“五公開”，即在居委會、社區衛生服務中心（站）、居民住宅區等范圍內公示團隊人員名單、工作職責、服務項目、服務熱線、服務時間。

（二）劃定服務片區。每個社區居委會應有相對固定的社區衛生服務團隊。人口密集的居委會，也可以按照樓棟劃分服務范圍。采取按居委會分片包干，以轄區內的家庭為基本服務單元，在建立居民健康檔案的基礎上，由相對固定的社區衛生服務團隊提供責任制服務。

（三）建立相對固定的醫患關系。制作發放團隊服務聯系卡，提供電話咨詢、預約就診及尋求醫療幫助等。通過簽訂家庭健康保健合同、上門隨訪、家庭病床、提供雙向轉診跟蹤服務等方式，逐步建立相對固定、和諧的醫患關系。

（四）明確服務團隊工作職責。在滿足社區居民常見病、多發病的基本醫療服務需求和完成本社區衛生服務機構公共衛生項目任務的同時，在為民辦實事工作開展期間著重完成以下工作：

1、建立居民家庭健康檔案，65歲以上老年人建檔率60%以上。開展以了解居民主要健康問題為目的的社區衛生調查、慢性病篩查，做到明確管理范圍（居委會數、戶數、重點管理人群）；明確居民主要健康問題；明確干預措施。

2、實施社區常慢性病管理（重點為高血壓、糖尿病），按照慢性病管理規范，制定管理方案，提供規范服藥和健康生活行為指導。高血壓、糖尿病規范管理率達到60%以上。（即社區醫生年度實施家庭隨訪4次以上的“兩病”人數與“兩病”總數的比）。

3、充分發揮老年保健服務功能，對建卡對象動態管理，定期進行家庭訪視和保健指導。社區醫生對65歲以上老人入戶率達到60%以上（即社區醫生年度實施家庭隨訪4次以上的老年人數與老年人總數的比）。

（五）發放關愛優惠卡。落實“三特三優先”，為老年人、殘疾人、低保戶等特定群體發放優惠卡，提供優先出診、優先建立家庭病床及優先健康教育指導。

（六）啟動健康直通車。邀請各級醫療衛生單位有關專家適時為群眾開辦講座、按受咨詢，送知識、送服務、送健康，轉變群眾觀念，提升群眾信任度，不斷提高社區群眾自我保健意識和生活質量。

組織領導

（一）各級政府負責轄區內“推動社區醫生進家庭”為民辦實事工作的組織領導，協調解決實施過程出現的問題。

（二）衛生局負責制定切實可行的工作目標和工作計劃，組織專家對社區衛生服務中心人員進行技術指導，與實施單位簽訂目標責任書，建立完善的獎懲機制，開展監督檢查，確保為民辦實事工作順利實施。

（三）社區衛生服務機構應加強對“推動社區醫生進家庭”為民辦實事工作的管理。一是要明確工作目標、工作內容和動作程序，并將責任分解到人；二是要加強對醫護人員的培訓，提高服務能力；三是對社區衛生服務團隊工作進行定期考核，結合服務戶數、服務質量以及服務對象的滿意度進行綜合測評，考核結果與績效掛鉤，明確量化考核標準和獎懲激勵機制；四是要加強協調，形成合力，確保為民辦實事工作順利進行。

（四）區疾控中心、區婦幼保健院及區醫院負責對社區衛生服務機構的業務指導、技術支持等工作，與社區衛生服務機構密切配合，共同推進為民辦實事工作的實施。

經費預算

社區公共衛生服務經費由市、區財政安排，省級財政按照《省財政廳、省發展和改革委員會、省衛生廳關于城市社區衛生服務補助政策的意見》的標準予以補助。

時間安排

1、2012年5月下旬制定實施方案。做好前期籌備工作，包括摸底、制定計劃、動員部署及宣傳發動等。

2、2012年6月上旬，區衛生局對社區服務中心（站）、社區醫生進家庭方案審核、確認并組織適宜技術培訓。

3、2012年6-12月，各社區服務中心（站）實施社區醫生進家庭方案。每季度向區衛生局報送“推動社區醫生進家庭”工作進展情況。區衛生局不定期組織監督檢查。

4、2012年11月，區衛生局組織對“推動社區醫生進家庭”辦實事工作執行情況進行年度考評。