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編者按：本文主要從指導思想、總體目標和遵循原則；實施范圍和對象；組織機構及職責；參加新型農村合作醫療的權利和義務；基金籌集與管理；醫療費用補償；參合農民就醫管理；報銷程序；運行管理與監督；保障措施；獎懲；附則進行講述。其中包括：本年度新型農村合作醫療工作的指導思想和總體目標；型農村合作醫療制度實施過程中應遵循的原則；以戶為單位，以戶口本為依據參加新型農村合作醫療；縣新型農村合作醫療管理委員會是全縣新型農村合作醫療的組織領導機構，其主要職責；縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱縣合管中心）是全縣新型農村合作醫療的經辦機構，其主要職責；鄉鎮人民政府設立新型農村合作醫療管理辦公室，在縣新型農村合作醫療管理委員會領導下，開展本鄉鎮行政區域內新型農村合作醫療的相關管理工作，其主要職責；縣新型農村合作醫療監督委員會負責定期監督檢查全縣新型農村合作醫療工作開展情況及基金使用和管理情況；參加新型農村合作醫療享有下列權利；參加新型農村合作醫療應當履行下列義務；新型農村合作醫療基金由個人繳費、集體扶持和各級財政補助所構成；建立新型農村合作醫療基金管理財務會計制度和內部審計制度；農民以戶全員為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療；參合農民門診或住院治療按標準進行補償；各項規定；門診醫藥費用報銷程序；縣內、外住院醫療費用報銷程序；進一步做好深入細致的宣傳發動工作；參加新型農村合作醫療的農民不遵守合作醫療管理制度和規定，弄虛作假，虛報冒領的，一經查實，除追回損失資金外，收回合作醫療證，同時取消其當年及下一年參加合作醫療的資格等，具體材料詳見：

為提高農民健康水平，逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度,根據中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見》等文件精神,結合《**省20**年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》和我縣實際，制定本方案。本方案所稱新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

一、指導思想、總體目標和遵循原則

（一）本年度新型農村合作醫療工作的指導思想和總體目標是：從我縣實際出發，積極穩妥地推進新型農村合作醫療制度在我縣的進一步實施。新型農村合作醫療覆蓋率以村為單位達到100％，參合率達到或超過90%。農民群眾能夠享受到基本醫療衛生服務，增強農民抵御疾病風險的能力，緩解農民群眾因病返貧、因病致貧問題。提高廣大農民健康保障水平，促進農村經濟發展和社會穩定。

（二）新型農村合作醫療制度實施過程中應遵循的原則：

1.自愿參加，多方籌資；

2.以住院統籌為主，特殊病種大額門診統籌為輔，兼顧一般門診醫療；

3.門診統籌基金、大病統籌基金與風險基金相結合；

4.以收定支、收支平衡、保障適度、略有節余；

5.嚴格管理、民主監督、公開辦事。

二、實施范圍和對象

凡不享受城鎮職工醫療保險待遇的本縣農業戶口居民，以戶為單位，以戶口本為依據參加新型農村合作醫療，不允許家庭內個人參合或不參合。每次參加期限為一年，中途不能參加和退出。

三、組織機構及職責

（一）縣新型農村合作醫療管理委員會是全縣新型農村合作醫療的組織領導機構，其主要職責：

1.領導全縣新型農村合作醫療工作；

2.協調有關職能部門履行各自職責；

3.負責制定新型農村合作醫療實施方案和章程；

4.負責落實配套資金。

（二）縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱縣合管中心）是全縣新型農村合作醫療的經辦機構，其主要職責：

1.負責全縣新型農村合作醫療日常工作；

2.負責新型農村合作醫療基金的管理和支付工作，并定期向社會公布基金的具體收支、使用情況；

3.編制新型農村合作醫療基金預決算，做好有關統計報表的上報、信息管理與工作；

4、確定定點醫療機構并與之簽訂醫療服務協議，對其進行指導和監督；

5.對鄉鎮新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱鄉鎮合管辦）進行業務指導和監督管理；

6.定期向縣新型農村合作醫療管理委員會匯報資金的收支和運行情況。

（三）鄉鎮人民政府設立新型農村合作醫療管理辦公室，在縣新型農村合作醫療管理委員會領導下，開展本鄉鎮行政區域內新型農村合作醫療的相關管理工作，其主要職責：

1.做好新型農村合作醫療制度的宣傳和組織發動工作;

2.負責參加新型農村合作醫療農民資金收繳和發證工作；

3.做好參合農民身份確認、信息錄入與核對工作；

4.做好對本鄉鎮享受住院補償參合農民的信息工作；

5.負責參合農民慢性病人的申報工作；

6.做好基礎資料收集和統計報表的管理、上報工作；

7.收集與反饋農民對實施新型農村合作醫療制度的意見與建議。

（四）縣新型農村合作醫療監督委員會負責定期監督檢查全縣新型農村合作醫療工作開展情況及基金使用和管理情況。

四、參加新型農村合作醫療的權利和義務

（一）參加新型農村合作醫療享有下列權利

1.按規定在縣內選擇方便、安全的定點醫療機構就醫；

2.按規定獲得醫療費用補償；

3.獲得醫療咨詢、健康教育和預防保健等衛生服務。

（二）參加新型農村合作醫療應當履行下列義務

1.以戶為單位全員參加，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療的資金；

2.服從新型農村合作醫療管理機構和定點醫療機構的管理，遵守有關規章制度；

3.因病就診和申請補償時，分別向定點醫療機構和新型農村合作醫療經辦機構提交本人相關證件。

五、基金籌集與管理

（一）新型農村合作醫療基金由個人繳費、集體扶持和各級財政補助所構成。20**年每名參合農民共計140元，其中，參合農民個人繳費20元；中央財政補助參合農民每人每年60元；省、市、縣三級財政補助參合農民每人每年60元。

（二）不得向農民攤派或強制性征收合作醫療資金。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

（三）民政部門建檔在冊的五保戶、特困戶、烈軍屬、七級以下革命傷殘軍人等救助對象個人應繳納的新型農村合作醫療資金，全額從民政部門醫療救助資金中列支。

（四）鄉鎮政府負責轄區內農民個人繳納資金的籌集，由鄉鎮合管辦負責組織實施，村委會具體負責收費工作，并開具由財政部門統一出具的收款憑證。縣合管中心發給參合農戶《合作醫療證》。

（五）鄉鎮合管辦應及時、足額將農民繳納的參加新型農村合作醫療的資金繳存縣新型農村合作醫療基金專用帳戶，各級財政補助直接匯入基金專用帳戶。

（六）新型農村合作醫療基金實行大病統籌基金、門診統籌基金與風險基金相結合。從本年籌資總額中，按照每名參合農民25元計入門診統籌基金。風險基金按20**年總基金的3%提取。籌資中的其余部分計入統籌基金，用于支付門診醫療費用補助、住院、慢性病、計劃內住院分娩等醫療費用補助；風險基金用于彌補合作醫療基金超支問題，新型農村合作醫療基金發生透支時，經縣新型農村合作醫療管理委員會批準，可以動用風險金，仍不能平衡的，由縣財政解決。

（七）新型農村合作醫療基金實行“收支兩條線”管理，專戶儲存，專款專用，封閉運行。縣財政在銀行設立基金專戶，所有新型農村合作醫療資金全部進入專戶存儲；縣合管中心和各定點醫療機構在銀行設立支出帳戶，用于接受專戶撥款及支付補助資金；所有帳戶實行專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用基金。

（八）縣合管中心除負責縣外就醫的參合農民住院補償審核、支付工作外，同時負責審核匯總各定點醫療機構補償醫藥費用，報財政部門復核開具申請支付憑證，提交銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入各定點醫療機構在銀行開設的新農合專用帳戶。

（九）建立新型農村合作醫療基金管理財務會計制度和內部審計制度。每半年向社會公布一次新型農村合作醫療基金收支使用情況。審計部門將合作醫療基金使用情況列入年度審計計劃，每年對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

（十）建立咨詢、投訴與舉報制度。設立意見箱，公布舉報電話，同時將經辦機構、定點醫療機構的服務質量納入行風評議，接受社會監督。

六、醫療費用補償

（一）農民以戶全員為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療的資金后，憑《合作醫療證》到定點醫療機構就醫，并享受相應的補助待遇。

（二）參合農民門診或住院治療時，按下列標準進行補償

1.參合農民歷年結余的門診家庭帳戶資金使用時，以戶為單位，在戶口所在地鄉村兩級定點醫療機構就診時直接登記報免門診家庭帳戶中的資金。鄉村兩級定點醫療機構要引導農民年度內結清個人帳戶基金，避免個人帳戶基金沉淀。

2.參合農民以戶為單位家庭帳戶基金使用完后享受門診統籌報免。門診統籌補償僅限于鄉、村兩級定點醫療機構。門診費用補償不設置起付線，補償比例鄉村兩級均為30％，每參合農民年門診統籌補償封頂線為40元，可家庭成員共用。為保證門診統籌基金合理有效使用，保證基金運行安全，實行門診統籌補償費用總額預算，鄉、村次均門診費用及單次門診最高補償限額等控制指標。具體數額由縣合管中心制定，報縣新型農村合作醫療管理委員會批準同意后執行。

3.在鄉級醫療機構住院起付點為100元，報免比例為80%；在縣級醫療機構住院起付點為300元，報免比例為65%；經辦理轉診審批手續后，在市級定點醫療機構住院起付點為1500元，報免比例為55%，在省級及以上醫療機構住院起付點為2000元，報免比例為40%，不分醫療機構級別支付封頂線為每年累計40000元（包括門診統籌補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩、住院補償和二次補償）。

具體補償項目和不予補償項目依據《**省新型農村合作醫療診療項目補償報銷規定（試行）》執行。

七、參合農民就醫管理

（一）參加新型農村合作醫療的農民應自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定，不得將《合作醫療證》或《慢性病門診病歷》轉借他人就診，不得授意醫護人員作假，不得私自涂改醫藥費收據、病歷、處方等。

（二）門診就醫：參加新型農村合作醫療的農民持《合作醫療證》，身份證（戶口本）可在本鄉（鎮）鄉、村兩級定點醫療機構中自由選擇。

（三）縣內住院：患者因病需住院，可在全縣鄉鎮及以上定點醫療機構中自由選擇。住院時，持《合作醫療證》、戶口本辦理住院手續，計劃內生育的要同時提供《生育證》。

（四）轉診規定：參合人員原則上需到本縣內定點醫療機構就診，確因病情需要或因本縣定點醫療機構診療水平限制，必須轉往縣外診治的，應轉往非營利性二級以上醫療機構，否則不予補償。需轉縣外治療的患者，經縣二級醫療機構主治醫師和主管副院長簽署轉院意見并報縣合管中心批準，方可辦理轉診，否則不予補償。急、危、重癥患者可先就診搶救治療，所住醫院必須是非營利性二級以上醫院，然后于就診5日內，患者家屬持《合作醫療證》、戶口本到合管中心辦理登記，符合規定的補辦，不符合規定的拒辦。

（五）外出人員就醫：參加新型農村合作醫療人員外出，因急癥須在外地非營利性二級以上醫療機構住院治療，要在就診后5日內持《合作醫療證》、戶口本到縣合管中心辦理登記，否則不予補償。外出務工人員可以在外地非營利性醫療機構住院治療，但需提供務工單位證明。

八、報銷程序

（一）門診醫藥費用報銷程序

1.參加新型農村合作醫療的農民門診就醫時在鄉、村兩級定點醫療機構直接登記報銷。

2.鄉村醫生每月將報銷情況匯總報鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院審核后連同本院門診報銷情況一并匯總報縣合管中心，經審核匯總后報財政局審核后予以撥付補償金。

（二）縣內住院醫療費用報銷程序

1.患者辦理出院手續后，持《合作醫療證》、村委會證明、戶口本或身份證、診斷證明、住院統一收費票據在定點醫療機構即報處當日即可領取補償費用。

2.患者的住院信息應當日網上直報縣合管中心，如兩個工作日內未將患者的住院信息網上直報的，書面寫明原因，報縣合管中心審批，經查確屬特殊情況，經縣合管中心批準后，月末予以撥付，否則補償費用由醫療機構承擔。

3.定點醫療機構負責對報銷項目進行審核，每月1日將上月報銷情況匯總，連同病歷報送縣合管中心，縣合管中心審核匯總后于每月20日前報縣財政局，由財政局審核后撥付各醫療機構上月補償的醫療費用。

4.因定點醫療機構審核把關不嚴造成的違規支出費用，由定點醫療機構承擔。

（三）縣外住院費用報銷程序：縣外住院出院后30日內持《合作醫療證》、村委會證明、戶口本或身份證、轉院審批表、診斷證明、住院統一收費票據、費用明細清單（加蓋專用章）和病歷復印件（加蓋專用章）到縣合管中心審核報銷。

（四）參加商業保險的參合農民補償報銷程序：對加入商業保險的參合農民住院，需要到保險部門辦理理賠的，持《合作醫療證》、戶口本或身份證、商業保單及復印件，住院統一收費票據原件和復印件到縣合管中心核準登記后，縣內住院的由住院定點醫療機構報免，縣外住院的由縣合管中心報免。

（五）參合農民住院領到補償金后，另需要申請醫療救助基金的，由民政部門同縣合管中心協商出具相關手續。

（六）參合農民住院治療享受其它醫療救助或醫藥費減免的，仍按本方案進行補償，但補償總額不得超過本人實際承擔住院醫療費用。

九、運行管理與監督

（一）縣合管中心每年與定點醫療機構簽訂相關的基本醫療服務協議，明確雙方權利和義務。同時實行動態管理，每年進行一次考評審定，不合格的取消定點資格，并向社會公布。

（二）縣、鄉兩級定點醫療機構要統一安裝配備新型農村合作醫療軟件管理系統，實現微機聯網辦公。

（三）定點醫療機構要在醫務人員中開展新型農村合作醫療有關政策、規定的宣傳，堅持做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，嚴格按以下要求執行：

1.轄區內各級定點醫療機構，要改善服務態度，提高醫療質量和綜合服務能力，為參加新型農村合作醫療的農民提供及時有效的醫療衛生服務，確保參合農民的利益。

2.遵守新型農村合作醫療制度，嚴格掌握治療原則，備齊基本目錄內藥品，認真執行基本用藥目錄，用藥時優先選擇目錄內藥品，最大限度的保護參合農民的利益，做到合理用藥，嚴禁開大處方和不必要的貴重藥品。住院病人基本目錄內藥品使用率縣級達到90%以上，鄉級達95%以上。達不到上述要求，參合農民應報銷金額部分由醫療機構承擔。根據病人病情合理檢查，嚴格控制不必要的檢查和重復檢查，輔助檢查陽性率要達到70%以上，低于此比例通報全縣，情節嚴重的取消定點醫療機構資格。

3.嚴格執行國家價格政策，公開藥品價格和各種醫療收費標準，嚴禁多收費、亂收費現象發生。

4.新型農村合作醫療統一使用復式門診專用處方、專用票據、表冊，認真做好登記、統計匯總報表工作，及時整理、妥善保存相關資料，做好信息反饋工作。

5.定點醫療機構采取措施控制醫療費用的不合理增長，為參合農民提供質優價廉的醫療服務。縣合管中心應根據醫療機構上年度次均費用和整體服務能力，確定醫療機構全年住院次均住院費用上限，超過上限部分的補償款由醫療機構承擔。

6.定點醫療機構要嚴格掌握參合孕產婦的剖宮產指征，剖宮產率不得超過40%，超過40%的扣超出部分住院總費用的10%。

7.鄉級以上定點醫療機構要嚴格按標準做好參合患者住院費用補償工作，應予補償不予補償的，縣合管中心責令定點醫療機構予以補報。對不應報免卻給予報免的，由醫療機構承擔。

8.定點醫療機構加強對醫務人員的教育和管理，做好對參合農民的入院登記和審核，采取積極措施防止套騙合作醫療基金行為。定點醫療機構發生參合農民套騙基金行為的，由定點醫療機構負責追回損失基金，并承擔相應的經濟責任。

9.縣、鄉定點醫療機構對住院病人實行一日清單制度,縣合管中心將組織人員對各定點醫療機構執行一日清單制度情況進行定期檢查和不定期抽查。

10.新型農村合作醫療管理機構要定期召開有患者、家屬和群眾代表參加的座談會，經常深入基層，走訪群眾，聽取各方面對合作醫療工作、醫療衛生服務的意見和建議，發現問題及時采取措施，保證新型農村合作醫療工作的順利開展。

（四）新型農村合作醫療基金監督工作，由縣新型農村合作醫療監督委員會負責，會同人大、監察、財政、審計等有關部門實施。建立健全監管機制，實行民主監督，確保新型農村合作醫療基金取之于民，用之于民。

（五）各級新型農村合作醫療經辦機構必須嚴格執行財會制度，依據《**省新型農村合作醫療基金會計核算辦法》設置科目，日清月結、每月報表，每季度開展一次自查，年底編制預決算表，分別報縣新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會審核備案。

（六）實行每月縣、鄉、村三級兩線公示制度，“三級”即縣級由縣級定點醫院和縣合管中心，鄉級由鄉鎮衛生院和鄉鎮人民政府，村級由村衛生室和村委會進行公示；“兩線”即分別通過醫療機構和政府兩條途徑進行公示。具體公示內容根據《**縣新型農村合作醫療公示方案》執行。

（七）縣新型農村合作醫療監督委員會，要對全縣新型農村合作醫療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監督，不定期抽樣審查，對處方、病歷、收費單據、報銷手續等全面審核。

十、保障措施

（一）各級黨委政府要切實加強對新型農村合作醫療工作的領導，把組織、引導、支持新型農村合作醫療作為政府行為。要把實行新型農村合作醫療制度當作“民心工程”、“一把手工程”來抓，認真履行職責，發揮應有職能，積極推動新型農村合作醫療工作的全面開展。

（二）進一步做好深入細致的宣傳發動工作，開展多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳，在全縣營造濃厚的輿論氛圍，使推行新型農村合作醫療制度的意義好處家喻戶曉,人人明白，廣大農民自愿、積極地參加新型農村合作醫療。

（三）推行新型農村合作醫療制度，各部門要協調聯動、通力協作，社會各界要大力支持、積極參與。鄉鎮黨委政府要發動鄉、村兩級干部深入農戶，用典型的受益農民做案例，帶著感情做工作，真心實意辦好事，引導動員群眾積極參加新型農村合作醫療，并完成好轄區內參合農民個人資金的收繳工作；衛生部門要當好參謀，探索更加適宜的模式，健全機制，完善制度，規范管理；政府有關部門要加強配合，協調聯動，從政策上、經濟上給予必要的扶持和支持，確保新型農村合作醫療工作的順利開展。

十

一、獎懲

（一）對在新型農村合作醫療工作中成績突出的單位和個人，由縣政府予以表彰和獎勵。

（二）對縣合管中心和鄉鎮合管辦工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成惡劣影響和嚴重后果的，依法追究直接責任人直至單位領導的責任。

（三）定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，給予通報批評、限期整改、暫停合作醫療服務工作直至取消定點資格。情節嚴重的，對單位主要領導和相關責任人分別給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

1.對新型農村合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，或發生違規行為，影響新型農村合作醫療工作正常運行的；

2.不執行新型農村合作醫療規定的基本藥物目錄、診療服務項目的；

3.不嚴格執行物價部門規定的收費標準，分解收費或亂收費的；

4.診療活動超出登記的診療科目范圍，給患者造成傷害的；

5.出具虛假證明文件給患者造成傷害的或造成基金流失的；

6.隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的；新晨

7.將自費藥品、生活用品等篡改成可補助費用的；

8.為參合農民作假、轉借合作醫療證提供幫助的；

9.其它違反新型農村合作醫療管理規定的。

（四）參加新型農村合作醫療的農民不遵守合作醫療管理制度和規定，弄虛作假，虛報冒領的，一經查實，除追回損失資金外，收回合作醫療證，同時取消其當年及下一年參加合作醫療的資格。

（五）村委會出具的《村委會證明》需由村委會主任簽字，因出具虛假的《村委會證明》造成基金流失的，由村委會負責追回被騙取的資金，并視情節輕重，給予通報批評或黨紀、政紀處分。

十

二、附則

（一）各有關單位應依據本方案制定配套方案及管理辦法。

（二）本方案由縣新型農村合作醫療管理委員會負責解釋。

（三）本方案自20**年1月1日起施行。