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慢性淋巴細胞白血?。╟hroniclymphocyticleukemia，CLL）是B細胞慢性淋巴增殖性疾病中的一種，不同CLL患者的預后呈高度異質性，一些患者無明顯癥狀、進展緩慢、長期生存；另外一些患者則進展快，總生存期短，不足2～3年。早期預測CLL預后的指標包括了疾病臨床分期、外周血淋巴細胞計數、骨髓浸潤模式以及遺傳學異常、基因突變、CD38、ZAP70等，對于基層臨床醫師而言，在缺乏細胞遺傳學及分子生物學技術的情況下，亟待尋找新的臨床指標用于預測預后，指導治療。本文旨在觀察骨髓中幼稚淋巴細胞的比例與疾病預后的關系，探討骨髓幼稚淋巴細胞能否作為預測預后的一項臨床指標。

1資料與方法

1．1臨床資料32例患者均為2012年6月至2015年5月收治的確診為慢性淋巴細胞白血病的患者，其中男性25例，女性7例，中位年齡61歲（40～83歲）。Binet分期為A期3例，B期4例，C期25例。A組18例患者骨髓涂片計數幼稚淋巴細胞比例≥5％，其中男性13例，女性5例，中位年齡為63歲（41～83歲），Binet分期為A期2例，B期3例，C期13例。B組14例患者骨髓涂片計數幼稚淋巴細胞比例＜5％，其中男性12例，女性2例，中位年齡59歲（40～78歲），Binet分期為A期1例，B期1例，C期12例。

1．2骨髓形態學檢查所有患者入院后均行骨髓穿刺抽取骨髓血0．2ml涂片，經瑞氏染色后觀察骨髓增生程度，在涂片佳、染色良好、細胞分布均勻處每張骨髓涂片計數200個有核細胞，計算幼稚淋巴細胞和成熟淋巴細胞的比例。

1．3免疫表型檢測采用肝素抗凝的新鮮骨髓血5ml，應用CD45／SSC設門對所有慢性淋巴細胞白血病患者進行免疫表型檢測。使用的單克隆抗體包括：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD10、CD11c、CD13、CD14、CD15、CD19、CD20、CD22、CD23、HLA－DR、FMC－7、Kappa、Lambda、CD45。使用流式細胞儀（美國BD公司）進行檢測，白細胞分化抗原陽性細胞數以＞30％為該表型抗原表達陽性。

1．4熒光原位雜交檢測取骨髓血5ml行熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）檢測：每份標本加CLL組套探針：GLPD13S25、GLPATM、GLPRB1、GLPp53序列特異性探針及CSP12染色體著絲粒特異性探針、雜交緩沖液混勻，滴至玻片的待雜交處，蓋上蓋玻片，封片。將玻片放至濕盒，置78℃水浴鍋預溫5min，移至42℃培養箱雜交過夜；洗片，復染，放入4℃冰箱中10min左右觀察。隨機計數200個細胞。正常細胞為兩紅兩綠，p53缺失者及RB1基因缺失者為1綠基因信號，ATM基因缺失者及D13S25基因缺失者為1紅基因信號，12號染色體三體者顯示3紅基因信號。

1．5隨訪及統計學分析隨訪截止日期為2015年5月1日，采用SPSS13．0軟件進行統計學分析，P＜0．05認為有顯著統計學差異。

2結果

2．1慢性淋巴細胞白血病患者骨髓形態學特征所有患者骨髓均為增生活躍或極度活躍骨髓象，淋巴細胞比例顯著增多，多為成熟的小淋巴細胞，染色質呈塊狀，胞漿少，同時可見數量不等的幼稚淋巴細胞，染色質較成熟淋巴細胞疏松，胞漿比例增加，部分可見核仁（圖1）。紅系、粒系及巨核細胞均不同程度減少。

2．2慢性淋巴細胞白血病患者的免疫分型檢測情況所有患者均表達CD5、CD19、CD20、CD23，其中A組患者4例表達FMC－7，3例表達CD38，各有1例患者表達CD2、CD15、CD235a。B組患者均未檢測到FMC－7及CD38表達。

2．3熒光原位雜交檢測情況應用GLPD13S25、GLPATM、GLPRB1、GLPp53序列特異性探針及CSP12染色體著絲粒特異性探針進行原位雜交檢測結果顯示：A組患者3例存在p53缺失，2例存在ATM缺失，5例存在12號染色體三體，9例患者可同時檢測到多種基因缺失；B組患者1例存在p53缺失，1例存在ATM缺失，3例存在12號染色體三體，5例患者可同時檢測到多種基因缺失（表1）。

2．4慢性淋巴細胞白血病患者的生存情況32例患者無1例失訪，中位隨訪時間為42個月（6～120個月）。A組患者1年、3年及5年總生存率分別為93．3％、83．3％和59．3％，B組患者均存活超過5年（圖3）。

3討論

CLL是一種單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量聚集在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。在歐美國家占慢性白血病的50％以上，在我國發病率低，僅占慢性白血病的10％。但是，該病是一種異質性疾病，生存期長短不一，長者可達10余年，預后差者病程不足2～3年。臨床上用于判斷預后的指標包括疾病分期、外周血幼稚細胞及涂抹細胞比、β2－微球蛋白水平、外周血單核細胞比例，ZAP70陽性、CD38陽性為獨立的預后不良因素。隨著分子生物學技術的發展，研究發現p53基因缺失者，病情進展快，腫瘤負荷高，多處于疾病的晚期，對常用化療藥物耐藥，預后差。ATM基因位于染色體11q22，伴有ATM基因缺失者發病年齡較輕，且病程常表現為侵襲性，預后差，其可作為疾病進展的一個早期指標。具有12號染色體三體遺傳學異常的CLL患者容易出現不典型的形態，容易向幼淋細胞白血病轉化，表達更強的SmIg與FMC－7，預后更差，Binet分期多為B或C期。D13S25探針標記的是13q14．3，遠離著絲粒端；RB1探針標記的是13q14，在近著絲粒端。兩者缺失者預后同染色體核型正常者相似，預后相對較好。

本研究中發現CLL患者骨髓涂片中幼稚淋巴細胞比例≥5％者免疫表型檢測提示CD38及FMC－7表達者多見，且FISH檢測結果中與預后不良相關的p53基因缺失、ATM基因缺失及12號染色體三體均較幼稚淋巴細胞比例＜5％者多見，進一步觀察發現骨髓幼稚淋巴細胞比例≥5％的患者總生存率較幼稚淋巴細胞比例＜5％者低，推測可能與骨髓幼稚細胞比例一定程度上反應了疾病的侵襲性，故而與預后相關。同時與文獻報道CD38、FMC－7表達者及p53基因缺失、ATM基因缺失及12號染色體三體者預后差相一致，提示骨髓幼稚淋巴細胞比例有可能成為預測疾病預后的一項觀察指標。對于基層不能開展細胞遺傳學及FISH檢測的單位而言，骨髓幼稚細胞比例可望作為判斷預后的一項指標，從而指導臨床分層治療。但是，由于CLL發病率低，本文中觀察例數較少，所以需要進一步擴大觀察例數及在不同中心進行觀察以進一步明確骨髓幼稚細胞能否作為預測預后的一項臨床指標。

作者：劉亞琳 王暉 王雯娟 劉海波 王曉寧 單位：西安交通大學醫學院第一附屬醫院血液內科 陜西省人民醫院血液內科