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摘要：通過對(duì)兩例申請(qǐng)苯所致白血病職業(yè)病診斷的病例報(bào)告，分析探討職業(yè)接觸苯所致白血病職業(yè)病的診斷難點(diǎn)及對(duì)策，認(rèn)為苯所致白血病診斷更多的是歸因診斷，其診斷的關(guān)鍵是確認(rèn)職業(yè)接觸史，尤其是對(duì)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)結(jié)果需要結(jié)合職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果綜合分析，作出判斷。

關(guān)鍵詞：苯；苯系物；苯所致白血??；白血?。宦殬I(yè)性腫瘤職業(yè)病診斷與鑒定是一項(xiàng)集政策性、法律性、職業(yè)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)于一體的綜合性醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，但實(shí)際工作中職業(yè)病診斷爭(zhēng)議仍然突出。本文通過對(duì)兩例申請(qǐng)苯所致白血病職業(yè)病診斷的病例報(bào)告，分析探討職業(yè)接觸苯所致白血病的診斷難點(diǎn)及對(duì)策，供同道參考借鑒。

1病例一

1.1基本情況

患者一，女，28歲，某乳膠漆廠乳膠漆檢驗(yàn)工。2010年4月入職，2011年8月31日因在多家醫(yī)院診斷為“急性淋巴細(xì)胞性白血病”離開工作崗位，工作時(shí)間為1年4個(gè)月?；颊咧委熐把Ｒ?guī)報(bào)告（2011年8月15日）示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.18×109/L，中性粒細(xì)胞10%，淋巴細(xì)胞70.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.12×1012/L，血紅蛋白38g/L，血小板24×109/L。骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告（2011年8月16日）示：增生活躍，退化細(xì)胞可見，骨髓幼稚淋巴細(xì)胞約占0.008，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.38×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.80×1012/L，血紅蛋白88g/L，血小板256×109/L。

1.2職業(yè)病危害接觸史調(diào)查

2013年7月某市疾病預(yù)防控制中心正式受理患者一的職業(yè)病診斷申請(qǐng)。根據(jù)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（衛(wèi)生部令第91號(hào)）[1]，該疾控中心向省城企業(yè)所在市安監(jiān)局發(fā)出了“關(guān)于請(qǐng)協(xié)助開展職業(yè)病診斷與鑒定有關(guān)工作的函”，隨后得到企業(yè)的響應(yīng)。企業(yè)出具書面證明：患者一工作期間共請(qǐng)病假10.0d，事假10.5d，累計(jì)請(qǐng)假20.5d；患者通過工資表證明累計(jì)加班43.6d；最終確認(rèn)患者在該廠實(shí)際工作時(shí)間為1年5個(gè)月。由于該企業(yè)在2013年前從未開展過工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)，無法提供患者工作期間作業(yè)崗位的職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告。為配合職業(yè)病診斷，2013年6月9日該企業(yè)委托當(dāng)?shù)啬骋壹?jí)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告顯示，患者一所在的檢驗(yàn)工作崗位苯的短時(shí)間接觸的質(zhì)量濃度（以下簡(jiǎn)稱濃度）<0.12mg/m3，但在投料口崗位苯、二甲苯、甲苯的短時(shí)間接觸濃度則分別為0.22mg/m3、0.72mg/m3和1.03mg/m3。關(guān)于職業(yè)健康檢查，企業(yè)及患者均認(rèn)可2010年10月曾集體在某企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行體檢，但都不能提供相關(guān)體檢報(bào)告。

1.3職業(yè)病診斷

2014年8月，由3名以上具有相應(yīng)診斷資格的醫(yī)師組成診斷組并召開診斷會(huì)，會(huì)議邀請(qǐng)用人單位法律顧問、主管、患者一及其父母參加，當(dāng)場(chǎng)回答專家的質(zhì)詢。經(jīng)認(rèn)真討論，診斷組認(rèn)為：患者一工作場(chǎng)所有苯系物存在，苯接觸工齡1年以上、潛隱期1年，急性淋巴細(xì)胞性白血病診斷明確，根據(jù)《職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ94-2002）[2]，形成診斷結(jié)論：苯所致白血病。

2病例二

2.1基本情況

患者二，男，30歲，于2008年3月至2009年11月就職于某汽車公司，任技術(shù)部模具修理間技術(shù)工。2009年11月，患者因頭暈、疲乏無力等不適先后在北京、深圳等地就診，均診斷為“慢性粒細(xì)胞性白血病”。血常規(guī)報(bào)告（2011年8月11日）示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×1012/L、血紅蛋白107g/L、血小板計(jì)數(shù)86×109/L；骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告（2011年9月6日）示：骨髓增生度減低，粒、紅兩系比例正常，巨核細(xì)胞未見。

2.2職業(yè)病危害接觸史調(diào)查

2012年4月某市疾病預(yù)防控制中心受理了該患者的職業(yè)病診斷申請(qǐng)，向該用人單位發(fā)出了“關(guān)于提供患者二工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)等資料的函”，索要職業(yè)史、職業(yè)病危害因素接觸史等資料，但該公司未能提供患者工作期間的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)資料。患者二自述，在該企業(yè)任技術(shù)部模具修理間技術(shù)工，接觸粉塵、噪聲等職業(yè)病危害因素，且經(jīng)常在可能存在含苯黏膠劑的車間修理模具，還不斷加班加點(diǎn)，并出具了2個(gè)工友的證明，證明其經(jīng)常接觸苯系物、甲醛等多種化學(xué)物。但據(jù)企業(yè)出具的10名工人的證明材料顯示，患者二由于屬引進(jìn)技工，在辦公樓有專門的辦公室，工作時(shí)間主要在辦公室及模具修理間工作，在可能存在含苯黏膠劑的車間去得較少。

2.3職業(yè)病診斷

職業(yè)病診斷組根據(jù)患者二職業(yè)接觸史及病情診斷、治療情況，企業(yè)環(huán)評(píng)及有關(guān)證人證言材料展開討論，診斷組認(rèn)為：由于當(dāng)事人雙方提供接觸苯的職業(yè)病危害因素累計(jì)時(shí)間不能確定，無法診斷患者二所患白血病是否與其職業(yè)有關(guān)，不予診斷。

3討論

職業(yè)性腫瘤的臨床診斷一般都很明確，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)只是判定該腫瘤的發(fā)生與患者接觸的職業(yè)病危害因素之間是否存在因果關(guān)系，更多的是歸因診斷。由于腫瘤病因難以確認(rèn)，不能像粉塵致塵肺病，噪聲致噪聲聾那樣存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系，因而對(duì)于苯所致白血病是否存在劑量-反應(yīng)關(guān)系一直有爭(zhēng)議。Khalade等[3]表明，接觸苯的工作增加了劑量-反應(yīng)模式白血病的風(fēng)險(xiǎn)。Hosgood等[4]提出：工人暴露于苯劑量低于3.25mg/m3的工作環(huán)境中仍有造血毒性。有研究[5]分析認(rèn)為，當(dāng)工人接觸的苯在空氣中時(shí)間加權(quán)平均濃度（CTWA）小于0.56mg/m3，患白血病的風(fēng)險(xiǎn)增加通常不明顯，雖然患白血病的風(fēng)險(xiǎn)是存在的。Vlaanderen等[6]Meta分析表明，職業(yè)接觸苯和白血病之間有關(guān)聯(lián)性。梁偉輝等[7]對(duì)75例白血病患者的職業(yè)病診斷進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，職業(yè)病組車間空氣中苯濃度低于3.25mg/m3者占67.74%。

而我國，工作環(huán)境中苯的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度（PC-TWA）為6mg/m3。調(diào)查資料顯示，病例一中患者一工作場(chǎng)所苯濃度符合我國工作環(huán)境中苯的時(shí)間加權(quán)平均容許濃度（PC-TWA）6mg/m3的要求，但仍不能否認(rèn)苯的存在。既然認(rèn)定患者一工作場(chǎng)所有苯系物存在，苯接觸工齡1年、潛隱期1年，患有白血病，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的要件，即診斷為苯所致白血病。患者工作環(huán)境中是否接觸苯及其濃度高低，既是診斷苯所致白血病的重要依據(jù)，也是診斷過程中的難點(diǎn)。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)往往通過用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告或生產(chǎn)廠家提供的化學(xué)安全數(shù)據(jù)說明書（SDS）來確認(rèn)。但工作場(chǎng)所職業(yè)病危害濃度是動(dòng)態(tài)的，有時(shí)候可能變化較大。油漆種類、作業(yè)方式、防護(hù)措施等因素的差異，均可造成工作場(chǎng)所苯系物濃度差異較大[8]。梁偉輝等[7]對(duì)75例白血病患者進(jìn)行職業(yè)病診斷分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，23例患者通過事后調(diào)查找到車間空氣或化學(xué)品中存在苯的證據(jù)，其中9例既往常規(guī)檢測(cè)未檢出苯，診斷機(jī)構(gòu)再次調(diào)查時(shí)檢出苯。

分析其原因，可能是：1）常規(guī)檢測(cè)采樣時(shí)企業(yè)未滿負(fù)荷生產(chǎn)。2）部分用人單位邀請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)前已對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行了“包裝”，或故意開工不足，致使檢測(cè)結(jié)果代表性不強(qiáng)。3）不同檢測(cè)方法，最低檢出限不同。目前，苯的最低檢出限值介于0.01mg/m3到1mg/m3之間，即使是同時(shí)采集的樣品，可能存在“未檢出”與“檢出”苯的兩種結(jié)果。因此，在診斷職業(yè)病時(shí)要全面分析檢測(cè)結(jié)果的代表性與真實(shí)性，綜合判斷工作場(chǎng)所苯系物濃度的高低。尤其需要注意的是，目前，市場(chǎng)上水性涂料的比例不斷擴(kuò)大，絕大多數(shù)乳膠漆都號(hào)稱是綠色環(huán)?！盁o苯”漆，但伊芹等[9]對(duì)6種市售內(nèi)墻涂料中的主要異味污染物的測(cè)試結(jié)果顯示，苯濃度為（9.74±2.0）mg/m3，這說明，即使廠方出具的SDS顯示產(chǎn)品中無苯，也不能直接予以認(rèn)定，還是需要相應(yīng)檢測(cè)報(bào)告的證明。

患者職業(yè)史的確認(rèn)是職業(yè)病診斷中不可缺少的內(nèi)容，但實(shí)際操作中比較困難，主要表現(xiàn)為用人單位不配合，如病例二中，由于缺少工作場(chǎng)所的相關(guān)資料，無法確認(rèn)患者是否接觸苯，導(dǎo)致無法診斷。相對(duì)企業(yè)主，接觸職業(yè)病危害的工人屬弱勢(shì)群體，工人要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，能否得到診斷機(jī)構(gòu)的公正裁決，是對(duì)診斷機(jī)構(gòu)及診斷醫(yī)師擔(dān)當(dāng)意識(shí)及公平正義的一次次考量。我國現(xiàn)有法律法規(guī)規(guī)定，在對(duì)接觸的職業(yè)病危害因素存在爭(zhēng)議時(shí)，診斷機(jī)構(gòu)可提請(qǐng)安監(jiān)部門介入。診斷機(jī)構(gòu)按照程序向相關(guān)部門提出，如病例一中所示，由執(zhí)法部門來督促企業(yè)配合職業(yè)病診斷工作，從而有效地解決爭(zhēng)議，保障勞動(dòng)者的權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法：衛(wèi)生部令第91號(hào)[A].2013-03-18.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ94-2002[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[7]梁偉輝，徐琳，鄭倩玲，等.75例白血病患者的職業(yè)病診斷分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11（11）：1410-1411.

[8]田月，賴云，張陸兵，等.噴漆工作場(chǎng)所苯系物水平與職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2012，39（6）：497-498，501.

[9]伊芹，劉杰民，趙鵬，等.常用室內(nèi)裝修建材污染物釋放及其異味活性[J].環(huán)境化學(xué)，2013，32（4）：622-629.

作者：戚戰(zhàn)軍1，路建超2*，楊海峰2，晁暉2，劉紅英2 單位：1.渭南康濟(jì)職業(yè)健康研究所，2.寶雞市疾病預(yù)防控制中心