本站小編為你精心準(zhǔn)備了過程控制產(chǎn)科護(hù)理論文參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

1缺陷的表現(xiàn)

1.1缺乏真實性護(hù)理記錄作為病歷的重要信息載體，其真實性影響舉證效應(yīng)。檢查中發(fā)現(xiàn)一般護(hù)理記錄存在記錄內(nèi)容簡單、千篇一律，缺乏重點突出、因人而異;更有漏記、錯記;還有重抄記錄“代簽名”問題，如在同一份病歷中連續(xù)幾個班次記錄筆跡相同，不同姓名的記錄護(hù)士簽名出自同一筆跡。

1.2缺乏完整性搶救時臨時醫(yī)囑多，護(hù)士補(bǔ)記操作時，易出現(xiàn)漏記等現(xiàn)象，導(dǎo)致?lián)尵扔涗泝?nèi)容不全。另外，出院病歷首頁漏字、缺項;執(zhí)行醫(yī)囑或采取護(hù)理措施后未及時簽時間、漏簽名，記錄內(nèi)容缺失或缺乏連續(xù)性。如新生兒生理黃疸只記錄了觀察開始時間，之后3天內(nèi)未記錄觀察情況;奶脹癥狀只記錄了發(fā)生時間與處理措施，卻看不到連續(xù)觀察的記錄及效果描述;“吸氧”大多這樣描述:“于幾時幾分遵醫(yī)囑給予氧氣吸入”，至于給氧量、觀察效果及時間都不能從記錄中得到完整體現(xiàn);上述現(xiàn)象影響病歷的完整性，使病歷“舉證”作用和可信度、可利用價值降低。

1.3缺乏準(zhǔn)確性護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求護(hù)理記錄的內(nèi)容能夠符合患者診療護(hù)理的實際過程，避免記錄過于簡單，字跡不清或涂改;如病情變化時間、報告醫(yī)師時間、醫(yī)師到場時間、現(xiàn)場搶救開始時間、會診時間、會診人員到場時間，倘若記錄不明確，不能精確到“分”，或者疏漏、前后不一致，極易發(fā)生糾紛;尤其是病情變化時間和現(xiàn)場搶救時間，因護(hù)士忙于搶救操作，往往不能和患者家屬溝通達(dá)成共識，“時間”常常成為爭議的焦點之一。

2過程控制管理策略

過程控制管理是自覺的、主動的管理過程。過程管理通過對質(zhì)量控制過程的信息反饋，及時糾正錯誤和偏差，采取有效措施，做到防微杜漸。

2．1強(qiáng)化評價監(jiān)督，建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立科室質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)和評價監(jiān)督體系，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的管理效能。最關(guān)鍵的層面是基層護(hù)士，其次來自于護(hù)理骨干即質(zhì)量控制監(jiān)督員(簡稱質(zhì)控員)，護(hù)士長負(fù)責(zé)日常工作評價和督促體系運轉(zhuǎn);制定規(guī)范護(hù)理書寫記錄的作業(yè)指導(dǎo)及評價標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)并討論達(dá)成共識后，即啟動評價監(jiān)督體系;如護(hù)士以《護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)進(jìn)行書寫與自行評價，在各個環(huán)節(jié)、部位、時段中自查;質(zhì)控員在分責(zé)范圍內(nèi)與護(hù)士互查，并對出院病歷移交前進(jìn)行檢查;護(hù)士長每日抽查當(dāng)日出院病歷和住院病歷(不同護(hù)理級別、不同病種各3～5份)，每日晚交接時與相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行溝通;當(dāng)溝通使相關(guān)責(zé)任人意識到缺陷發(fā)生原因并“知其然知其所以然”時，自覺糾正記錄并簽名，次日晨會公示缺陷原因，以警示其他人員不再發(fā)生同類缺陷;質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)和日評價監(jiān)督體系的建立，將以往終末控制改為“過程控制”，達(dá)到了實際意義上降低和控制風(fēng)險之目的。

2．2樹立證據(jù)意識，加強(qiáng)法制教育在法制社會，醫(yī)療護(hù)理活動已不單是純業(yè)務(wù)活動，而是一種法律授權(quán)的活動。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款規(guī)定:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯及醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任［2］，讓護(hù)士在實踐中學(xué)法、懂法、用法，從而使護(hù)士能自覺規(guī)范書寫護(hù)理文書為上策。

2．3提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)能力培訓(xùn)護(hù)士缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功，使護(hù)理記錄中有價值的部分得不到有效提取，影響了信息采集的準(zhǔn)確性，造成護(hù)理記錄形成時的錯誤。首先要注意護(hù)理書寫記錄是臨床護(hù)士尤其是年輕護(hù)士必須掌握的基本功之一。只有加強(qiáng)全員專業(yè)能力培訓(xùn)，使每一位護(hù)士能從法律的角度自我約束和規(guī)范文書書寫，提高產(chǎn)科專業(yè)技能，才能通過書寫正確反映母、嬰接受服務(wù)的全過程。因此，書寫必須遵照客觀性、真實性、及時性、準(zhǔn)確性、完整性與醫(yī)療文件同步的原則，體現(xiàn)科學(xué)、尊重生命、維護(hù)健康。

作者：李偉單位：河北省清河縣中心醫(yī)院