本站小編為你精心準備了護理電子病歷質控中績效管理的應用參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】目的：探討績效管理在護理電子病歷管理中的作用，重點闡述臨床護士如何參與電子病歷的管理，包括人員管理、獎勵與懲罰、管理形式。方法：隨機抽取2017年1月至12月采用傳統方法進行質控的200份神經外科重型顱腦損傷護理電子病歷作為對照組,按照傳統方法進行電子病歷質控；2018年1月至12月200份神經外科重型顱腦損傷護理電子病歷作為干預組，在傳統方法的基礎上，采用績效管理對護理電子病歷進行質控。結果：干預組的體溫單、護理記錄單和護理評估單的書寫缺陷率均低于對照組（p<0.01）。結論：應用績效管理對護理電子病歷進行質控，有效降低護理電子病歷的缺陷率，提高病歷的書寫質量。

【關鍵詞】績效管理；電子病歷；質控；應用

在電子科技發展迅猛的時代，病歷由傳統的手寫病歷逐漸向電子病歷發展，醫療電子病歷系統得到大力推廣和應用。病歷承載著患者所有診療信息和臨床決策信息的就診記錄，包含個人醫療記錄和個人健康信息。早期，病歷以紙質材料為主要記錄載體，相當長的時間內紙質病歷占主導地位。隨著患者的不斷增加，病歷的數量也不斷增長，紙質病歷的缺點日益突出：占用存儲空間大、不易保存、保存時間短。這個時候，存儲容量大、時效性強、安全可靠的電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)應運而生。護士是醫院管理重要的參與者，也是電子病歷管理的參與者。如何使護士參與到其中，發揮其優越性，是每一個管理者和護理人員需要思考的問題。我科從2017年運用績效管理對護理電子病歷進行質控，取得良好效果，闡述如下。

1護理電子病歷的組成

主要由體溫單、護理記錄單和護理評估單組成。

1.1體溫單

體溫單記錄了患者每天的生命體征，包含：體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、體重、大小便、出入量等。錄入相應數據后在圖像頁自動產生相應圖像，圖像線條粗細均勻，版面清晰美觀。

1.2護理記錄單

包含患者具體的出入量，生命征和詳細的護理措施，此部分是護理病歷的核心部分，護士根據具體情況進行書寫，內容有時間、主訴、特殊治療、病情觀察和護理要點。以前只有體溫單跟隨病歷，可以復印。新的病歷管理規定：病人在住院期間隨時可以復印所有病歷，所以對護理文件書寫提出了更高的要求。護理記錄是醫療糾紛舉證的證據：按照護理文件書寫要求規范記錄，可以保護患者和護士；漏記或者錯記，也可以成為糾紛的矛頭。認真、規范、完整、及時的書寫護理記錄至關重要。

1.3護理評估單

護士根據各類評估表對患者進行評估，包含跌倒墜床、管道滑脫、壓瘡風險、自理能力、血栓高危、營養等評估。

2電子病歷的績效管理

任何智能，都是為人所用。想要護理電子病歷書寫質量朝著我們預期的方向，需要有一套行之有效的科學的管理方法，這就是績效管理。其中包括人員管理、獎勵和懲罰、管理形式。

2.1一般資料

隨機抽取2017年1月至12月采用傳統方法進行質控的200份神經外科重型顱腦損傷護理電子病歷作為對照組，2018年1月至12月在傳統方法的基礎上應用績效管理進行質控的200份同種病歷作為干預組，比較兩組病歷的書寫缺陷率和書寫質量。

2.2方法

（1）績效管理包括人員管理、獎勵和懲罰、管理形式。（2）人員管理：分核心小組成員管理和全員管理。首先成立核心小組，小組成員由護士長、各層級護士組成，根據自薦和推薦，小組成員由6人組成。核心小組的工作是負責收集護理電子病歷的問題，分析原因，并擬出對策。通過一級質控本、面對面開會或者微信群對問題進行跟蹤、檢查，切實發現并解決問題。其次是全員管理，每一個護士都要參與電子病歷的管理，每個人都是電子病歷的使用者和執行者，對發現問題能及時匯報或者積極采取有效措施者，給予獎勵。對表現突出者進行獎勵，對不參與、書寫經常出現問題者進行懲罰，方法如下。

2.2.1獎勵與懲罰2.2.1.1對核心小組的獎勵和懲罰（1）核心小組成員的獎勵。核心小組成員是電子病歷管理的重要組成成員，發揮她們的能動性至關重要，獎勵作為激活劑起很大作用，對每月都參與發現問題，提出問題，積極采取有效措施的成員予以獎勵。獎勵的形式多種多樣：年末評優評先的條件和參考，外出短期學習和進修的條件，每個月的績效考核進行傾斜，書面表揚，上墻表揚等。每月完成5次一級質控檢查，不扣績效，超額完成，每條獎勵5元，未完成者，每條倒扣20元。（2）核心小組成員的懲罰。對連續兩月沒有參與電子病歷管理、并且對存在問題經小組成員指正后，當天不整改者予扣績效，2天不整改扣雙倍績效，以此類推。對連續三個月沒有參與者，在護士群體點名批評，并扣雙倍績效。半年沒有參與者，退出核心小組。2.2.1.2對普通成員的獎勵和懲罰（1）對普通成員的獎勵。對參與電子病歷管理的，在績效上進行獎勵，半年內每個月都參與者，張榜進行表揚，同時在護士微信群、晨會進行表揚。對能及時發現問題，并有效阻止了不良事件的發生者，列入核心小組成員考慮范圍，年終經過開會，討論，投票后準予進入核心小組，享受相應待遇。（3）對普通成員的懲罰。對三個月內不參與電子病歷管理的，扣績效；連續四個月不參與的，雙倍扣績效；對半年內不參的三倍扣罰；一年都不參與的，年終開會討論，作為不予評優評先的理由，并降級使用。同時對存在問題經核心小組指正后，當天不整改者予扣績效，3天不整改扣雙倍績效，以此類推。

2.2.2參與管理的形式有會議和一級質控記錄本。參與電子病歷管理的形式多種多樣，現在高速發展的信息時代，我們利用智能手機，建立微信群，有什么問題可以在群里詢問，也可以在群里討論，及時解決問題，方便又快捷。當然，傳統的形式也不可缺，核心小組成員定期面對面聚在一起開會，共同商討存在問題和解決對策。另外，一級質控由所有護士參與，只要是發現的問題和好的方法，都可以寫下來，質控護士每天查看，及時解決問題。質控組長每日檢查，護長對出院病歷進行檢查，對存在問題進行匯總，進行相應扣罰。

2.3效果評價

2.3.1病歷書寫缺陷率記錄兩組護理電子病歷中的體溫單、護理記錄單和評估單的書寫缺陷。每份病歷里面，一個項目記錄不全或一處記錄錯誤、漏簽名或簽名有誤或醫護記錄不相符即分別算一次缺陷。

2.3.2病歷書寫質量得分根據衛計委《病歷書寫基本規范》，護理記錄單書寫質量標準量化表及護理病歷書寫質量評分標準，對體溫單、護理記錄單和護理評估單進行評分，從不符合到符合分別記0分、2分，得分越高表明病歷書寫質量越好。

2.3.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行錄入和分析，計數資料采用份數、百分比描述，組間比較采用X2檢驗；計數資料采用均數和標準差，組間比較采用t檢驗。

3結果

經過績效管理，電子病歷書寫缺陷率明顯降低，書寫質量得分顯著提高，P<0.01，差異有統計學意義。見表1、表2。討論：表1結果顯示：兩組病歷書寫缺陷率比較，干預組的均低于對照組。因為護士工作的連續性，護理記錄也是連續的，下一班的護士為了了解病情，會看上一班的記錄，電子記錄與口頭交班及醫囑如果不相符，可以及時聯系當事護士，及時更正缺陷病歷，而不是等到出院才去發現，提高了終末病歷的質量。尤其是利用一級質控，護士經常翻閱，互相提醒，能及時發現和改正問題。表2結果顯示，兩組病歷書寫質量評分比較，干預組明顯高于對照組。通過一定的獎懲，激發了護士的積極性，并且對不認真書寫病歷者有一定的懲戒作用，觸動他們的利益和神經。工作質量與績效掛鉤，真正提現了優質護理優績優酬的方針，保證了電子護理病歷的質量。

4小結

綜上所述，本研究應用績效管理的方法在神經外科重型顱腦損傷護理電子病歷的質控中，顯著提高了病歷書寫質量。展望：此方法可以對其他問題和在其他科室進行推廣，實時對深入的問題匯總分析，以提高護理工作質量。

參考文獻

[1]宋波,張立君,馮云霞.電子病歷及相關技術研究[J].中國數字醫學,2017,12:10.

[2]彭宇.PDCA循環用于電子護理病歷質量控制效果[J].護士進修雜志,2014,29(18):1646.

[3]王少娟.微信群在骨科護理電子病歷書寫及質量控制中的效果評價[J].佛山科學技術學院學報（自然科學版）,2018,36(01):85.

[4]劉曉東,宋俊.結構化電子病歷質量控制新模式新模式實踐與探討[J].中國醫療設備,2018,33(09):169.

[5]黃河,黃立坤.護理電子病歷信息化的研究[J].全科護理,2015,13(29):2963.

[6]張宇平,朱美麗,馬紅麗.護理記錄結構式模板的創建及應用研究[J].醫院管理論壇2017,34(10):61.

[7]李德華,伍蓉梅,劉敏等.護理人員對電子病歷隱私保護的認知現狀調查[J].中國衛生事業管理,2017,5:367.

[8]周亞娟,張蕾蕾.電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式分析[J].中國社區醫師,2017,34(10):61.

[9]沈玉萍,湯菊萍.病歷書寫督導員對改善低年資護士電子病歷書寫質量的作用[J].浙江醫學教育,2017,16(04):30.

[10]周奕,張燕雙,張凌.病歷閱改在護理電子病歷質控中應用的效果評價[J].當代護士,2016,12月(下旬刊）:5.

[11]劉姚，劉曉新.持續質量改進在護理電子病歷書寫中的應用分析[J].臨床醫藥文獻雜志,2018,5(83):183.

[12]吳和,諸葛瑋瑋,姚海欣.電子護理病歷質量控制的風險管理[J].中醫藥管理雜志,2016,24(21):167-168.

[13]池玲聰.電子病歷的現狀與發展趨勢[J].電子技術與軟件工程,2017,4:108

作者：謝壽姣 單位：南寧市第一人民醫院