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【摘要】目的探討惡性腫瘤手術患者醫患共享決策制定的參與情況及其影響因素。方法選取2016年1月至2018年1月間廣元市中心醫院收治的200例惡性腫瘤手術患者，采用問卷調查形式調查患者一般資料，使用決策情況調查問卷采集患者實際與期待的決策模式及對當前治療模式滿意度情況，采用符合率分析實際情況與患者期望的一致程度，用Logistic回歸分析影響腫瘤手術患者決策滿意度的因素。結果在患者決策制定過程中，患者期待被動性方式為47.5%(95例)，期待合作性為42.0%(84例)，期待主動性為10.5%(21例)，期望與實際符合率為55.0%。患者對治療決策的滿意度達標率為38.5%。Logistic回歸分析顯示，是否與家人交流病情和醫患間交流程度是影響決策制定滿意度的獨立保護因素，擔心治療失敗是影響決策制定滿意度的獨立危險因素。結論惡性腫瘤手術患者對治療共享決策制定的參與情況有待提高，加強患者和家屬與醫務人員的溝通交流、增強患者治療信心，有助于提高惡性腫瘤手術患者治療共享決策的參與度。

【關鍵詞】惡性腫瘤;醫患共享決策制定;滿意度;影響因素

惡性腫瘤患者是臨床患者中一類特殊群體，腫瘤本身的進展、極低的治愈率和繁復且昂貴的治療均嚴重影響了腫瘤患者的日常生活，使其承擔了較大的生理及心理負擔［1］，其焦慮和抑郁等心理障礙遠高于其他患者［2］。隨著循證醫學的發展，強調臨床決策的制定結合了客觀研究證據、醫生經驗及患者價值，即“醫患共享決策制定模式”［3］，核心是在醫護人員專業的醫學建議下，充分尊重患者的自主性，讓患者充分了解疾病相關知識及各項決策的利弊，根據患者自身價值取向和個人偏好等做出最終決策。國外研究顯示，醫患共享決策模式有助于腫瘤患者增強治療滿意度，提升治療信心，緩解心理障礙，但目前國內惡性腫瘤手術患者參與醫患共享決策制定的研究相對較少［4］。我們探討惡性腫瘤手術患者醫患共享決策制定的參與情況及其影響因素。

資料與方法

1.一般資料:

選取2016年1月至2018年1年間廣元市中心醫院收治的200例惡性腫瘤患者。納入標準:①經病理診斷為惡性腫瘤;②年齡＞18歲，預期壽命≥6個月;③治療方式包含擇期手術治療;④意識、思維清楚，依從性良好。排除標準:①既往存在腫瘤治療史者;②存在心理障礙或疾病者;③伴隨其他影響生活的疾病者;④患者家屬極力反對。研究經我院倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

2.研究方法:

(1)研究工具:使用調查問卷收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質量指數(bodymassindex，BMI)、婚姻狀況、文化程度、月收入和腫瘤類型。使用《決策參與期待量表》［5］調查患者臨床治療時實際及期望的參與方式:①被動性:完全由醫生決定或醫生在認真考慮患者意見后做出最后決定;②合作性:患者與醫生經綜合權衡后共同做出決定;③主動性:患者自己作決定或在認真考慮醫生意見后做出決定。量表Cronbach'sα系數為0.814。(3)根據醫院患者滿意度調查患者治療決策滿意度，分為非常滿意、比較滿意、一般和不太滿意，非常滿意為達標。(2)調查方法:所有問卷調查者均進行統一培訓，于患者出院前1天進行調查，調查前向患者充分說明研究的目的、意義及注意事項，問卷獨立完成并當場收回，共發放并收回問卷200份。

3.統計學方法:

采用SPSS23.0軟件進行數據分析，計量資料以率(%)表示，分類變量采用2檢驗，等級變量采用秩和檢驗。應用Logistic回歸分析影響腫瘤手術患者決策滿意度的因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.患者一般資料情況:

男107例，女93例;年齡≤39歲32例，40～49歲37例，50～59歲97例，≥60歲34例;BMI＜18.5者95例，18.5～24.9者47例，25.0～29.9者32例，≥30者26例;在婚173例，單身27例;小學及以下18例，初中61例，高中74例，大專42例，本科及以上5例;月收入≤1000元38例，1000～3999元76例，4000～6999元58例，7000～9999元13例，≥10000元15例;腫瘤類型:肺腫瘤101例，乳腺腫瘤31例，消化道腫瘤27例，泌尿生殖系統腫瘤19例，其他22例。

2.患者實際參與決策方式與期望參與方式比較:

患者期待被動性方式為47.5%(95例)，期待合作性為42.0%(84例)，期待主動性為10.5%(21例)，期望與實際符合率為55.0%［(79+28+3)例］，見表1。

3.患者治療決策滿意度:

腫瘤患者非常滿意38.5%(77例)，比較滿意31.0%(62例)，一般20.5%(41例)，不太滿意4.5%(9例)，非常不滿意5.5%(11例)，對治療決策滿意度達標率為38.5%。4.不同特征腫瘤患者治療決策滿意度達標情況:是否與家人交流病情、家人在決策制定中參與程度、醫患間交流程度及擔心治療失敗與患者治療決策滿意度具有相關性(P＜0.05，表2)。5.腫瘤患者決策滿意度的多因素Logistic回歸分析:是否與家人交流病情和醫患間交流程度是影響決策制定滿意度的獨立保護因素，擔心治療失敗是影響決策制定滿意度的獨立危險因素(均P＜0.05，表3)。

討論

醫患共享決策制定是一種新型醫學決策模式［6］，有4個關鍵因素:包含至少兩名實際參與制定的臨床醫師及患者，雙方均共享信息，雙方均付出實踐并取得合適的治療決策共識，在如何實施治療達成一致協議。這種臨床決策方式有助于患者更好地表達自身治療訴求，提高治療滿意度;也有助于醫護人員更好地針對不同需求的患者予以更精準的治療，減輕醫患隔閡，提高治療效率［7］。隨著對惡性腫瘤認識的不斷提高，手術治療方式的不斷改進，手術術式、時機、范圍和器材均有較大改變［8］，惡性腫瘤手術患者比以往面對的選擇更多。本研究結果顯示，患者期待被動性方式為47.5%(95例)，期待合作性為42.0%(84例)，期待主動性為10.5%(21例)，期望與實際符合率為55.0%［(79+28+3)例］，與相關研究［9］結果相似，表明大部分患者愿以被動或合作方式參與決策。在我國，家屬是治療決策制定的重要參與者［10］，惡性腫瘤及手術的實施對患者來說是強烈的心理刺激，常常回避事實并向親屬及醫生尋求心理支持［11］;其次國內醫患間沒有足夠的交流時間限制了患者參與治療決策。患者對治療決策滿意度受多方面因素影響［12］，包括患者術前期望、手術效果、術后并發癥、患者生活能力及醫患術前交流。本研究結果顯示，惡性腫瘤手術患者對治療決策滿意度達標率為38.5%，仍有較大進步空間。由于惡性腫瘤復雜且發病機制未完全明了，患者對其普遍抱有恐懼心理，更傾向于單純聽從醫生安排［13］;國內醫生由于工作繁雜及患者知識接受能力較低，與患者間缺乏足夠的交流，往往在最后決策時才讓患者參加;且國內親屬尤其配偶很大程度上影響患者治療決策的制定，使患者本人在決策制定時被邊緣化，最終治療方案的制定往往是醫生與家屬協商的結果。對不同特征腫瘤患者治療決策滿意度達標情況調查顯示，是否與家人交流病情、家人在決策制定中參與程度、醫患間交流程度及擔心治療失敗與患者治療決策滿意度具有相關性，同時Logistic回歸分析顯示:是否與家人交流病情和醫患間交流程度是影響決策制定的獨立保護因素，擔心治療失敗是影響決策制定的獨立危險因素。提示應積極鼓勵患者與家屬、患者與醫護交流，及時有效消除患者對治療的恐懼心理。研究顯示，住院患者從家屬或醫護人員獲得的支持越多，治療的意度及依從性越高［14］;同時盡早消除患者的治療恐懼心理，有助于患者主動配合治療及檢查工作，利于術后生理及心理恢復，而患者心理狀況的改善能更好地控制軀體癥狀［15］。綜上，惡性腫瘤手術患者對治療共享決策制定滿意度的參與情況仍有待提高，加強患者與家屬和醫務人員的溝通交流和增強患者治療信心，有助于提高惡性腫瘤手術患者治療共享決策的參與度。

作者：王媛 李思雨 辜瑜 單位：四川省廣元市中心醫院護理部