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【摘要】婦科惡性腫瘤術后淋巴漏罕見，但可危及生命，其臨床表現主要為腹部引流出乳糜樣或稻黃色液體。淋巴漏的治療包括保守治療、手術治療及其他治療，其中保守治療是最主要的治療方式，對于保守治療無效或長期大量淋巴漏的患者可采取手術治療。

【關鍵詞】婦科惡性腫瘤；手術后并發癥；淋巴漏

淋巴漏是指各種原因所致的淋巴液從循環系統中漏出，是一種少見但可能危及生命的疾病[1]。導致淋巴漏發生的原因很多：在兒童中，多數病例與先天性淋巴異常有關[2]；在成人中，主要原因為惡性腫瘤，特別是淋巴瘤，其他包括肺結核、絲蟲病、創傷、肝硬化、腎病綜合征，以及侵入性手術或頸部、胸部或腹部的穿透性損傷和盆腹腔的放射治療[3]。在婦科惡性腫瘤術后，淋巴漏的發生率為0.17%~11%[4]。淋巴漏一旦發生，會導致一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量，延誤患者的術后治療。因此，對婦科惡性腫瘤術后引起的淋巴漏的診治至關重要。目前，關于淋巴漏的診治尚無統一標準，本文歸納了婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的診斷、預防及治療，以供臨床參考。

1婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的產生原因

最近一篇關于我國的婦科惡性腫瘤的流行病學研究指出[5]，根據中國國家癌癥登記中心（NCCR）數據表明：宮頸癌的標準化年齡發病率由1989~1990年的2.79/10萬上升為2007~2008年的8.53/10萬；子宮內膜癌的標準化年齡發病率在2000~2013年平均每年增加百分比為3.4％；而卵巢癌的標準化年齡發病率在2000年至2013年平均每年增加百分比為1.4％。三類常見婦科惡性腫瘤的5年相對生存率為38.9%~55.1%。對于早期宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌，手術是最常見的治療方式，但手術同時伴隨并發癥。淋巴漏是婦科惡性腫瘤術后少見但可能危及生命的并發癥之一，其主要原因是在婦科惡性腫瘤術中常不可避免地損傷了淋巴管，從而導致淋巴漏。一般認為，淋巴結切除術后可能發生少量淋巴漏，但小的淋巴管的損傷通常能自行愈合，從而沒有出現引流量明顯增多和腹水的癥狀，故婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的真實發生率尚未確定，許多病例可能是亞臨床并自行愈合。淋巴漏有兩種最常見的表現形式：乳糜漏和淋巴漏，由淋巴管損傷的解剖位置決定。在第1～2腰椎前面由左、右腰干和腸干匯合而成的囊狀膨大，稱為乳糜池。由于其內富含脂類，該液體具有乳糜狀外觀，稱為乳糜腹水。而在部分婦科惡性腫瘤行根治術時，需切除腹主動脈旁淋巴結，常不可避免地損傷此處淋巴管，發生淋巴漏為乳糜樣，故也稱乳糜漏。當淋巴管損傷位于乳糜池的遠端時，脂類含量少，呈稻黃色或透明狀，這種液體被稱為淋巴腹水。大部分婦科惡性腫瘤手術需切除盆腔的淋巴結，易損傷此處淋巴管而引起淋巴液的滲漏，稱之為淋巴漏[6]。

2婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的診斷

2.1診斷標準

目前關于淋巴漏的診斷尚無定論。大量文獻報道，淋巴漏的診斷包括以下要點:開始腸內營養后引流管出現的乳白色或稻草色的非膿性液體是術后淋巴漏的特征[4]。每天引流量從100毫升到數千毫升，但大多數學者將200ml/24h定義為下限[7-8]。最近文獻報道，國際胰腺外科研究小組（ISGPS）將淋巴漏定義為術后第3天或之后引流出的乳白色液體，甘油三酯含量≥110mg/dl（≥1.2mmol/L）。根據所需管理的嚴重程度分為3級：A級，除飲食限制外無需其他特殊的干預措施；B級，需延長住院時間、鼻飼、全胃腸外營養、使用奧曲肽、延長引流管的留置時間或放置新的引流管；C級，需其他侵入性的治療（如淋巴管的栓塞、硬化或再次手術干預），甚至直接導致死亡[9]。

2.2臨床表現

淋巴漏通常表現為腹部引流出乳糜樣或稻黃色的液體，主要癥狀為無痛性腹部脹痛，其他癥狀包括厭食、惡心、呼吸困難、下肢水腫、體重減輕、虛弱和早期飽腹感[10]。

2.3實驗室檢查

乳糜試驗陽性；引流液甘油三酯濃度≥110mg/dl或≥1.2mmol/L[9]；同時需排除泌尿系統瘺（引流液肌酐值與血清肌酐值一致）[8,11]。

2.4其他

腹腔穿刺術，B超，CT，淋巴閃爍成像，淋巴管造影，腹腔鏡和剖腹手術，它們有利于淋巴管滲漏部位的定位，能協助淋巴漏的診斷[12]。

3婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的預防

預防婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的最佳策略是術中進行細致地解剖分離，并在初次手術中使用縫線結扎或血管夾夾閉主要淋巴管，單極電凝和超聲刀的使用可能使淋巴漏發生率增加[4]。文獻報道，在婦科惡性腫瘤術中使用BLOODCARE粉末（一種術中止血纖維素劑）可能預防婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的發生[13]。Zhou等[4]認為，術前口服芝麻油能有效顯示淋巴管，從而預防淋巴漏發生。

4婦科惡性腫瘤術后淋巴漏的治療

4.1保守治療

淋巴液的主要動力為淋巴管所在部位的骨骼肌收縮及其不同部位之間的靜水壓梯度，淋巴管內的大量瓣膜結構可防止淋巴液的逆向流動。調節淋巴液流量的因素包括飲食、腸道功能、體力活動、呼吸頻率以及腹內壓和胸內壓的變化[7]。

4.1.1活動體力活動影響淋巴液流量，淋巴漏患者應臥床休息，床頭抬高（30°~40°），并使用大便軟化劑，以減少胸腔內和腹腔內的壓力[7]。

4.1.2飲食膳食管理在淋巴漏的非手術管理中起著至關重要的作用。所有疑似淋巴漏患者都應轉為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或全胃腸外營養（TPN）[7]。因長鏈脂肪酸（>14碳鏈）被腸道吸收后，通過淋巴系統進入靜脈系統，從而增加淋巴液流量。中鏈脂肪酸（6~10碳鏈）更易溶于水并被直接吸收入門靜脈系統而不進入淋巴系統[7,14-15]。最近推薦使用低脂肪元素ELENTAL®(AjimonotoPharmaceuticalsCO.LTDTokyo，Japan)管理術后乳糜漏。ELENTAL®含15％蛋白質、83.5％碳水化合物和1.5％脂肪，可提供幾乎無脂肪的能量。其在許多西方國家銷售，被推薦用于術后乳糜漏的保守治療，以期達到臨床治愈[15]。有學者認為，若提供標準的腸內營養（非長鏈脂肪酸），淋巴液/乳糜液量7~10天內沒有減少，需啟動TPN[14]。當TPN啟動時，至少應持續3周，以達到臨床改善，TPN在60%~100％的病例中有效[16]。

4.1.3藥物治療（1）奧利司他：是一種胰脂肪酶抑制劑，可干擾十二指腸中的脂質代謝，防止脂質吸收，能作為降低淋巴液產生的輔助用藥[7]。（2）生長抑素：既往通過對狗的動物研究表明，靜脈注射生長抑素可顯著降低胸導管淋巴液流量[7]。生長抑素能抑制腸源性血管舒張素，如血管活性腸肽、物質P、降鈣素基因相關肽，尤其是胰高血糖素，從而減少淋巴液的生成[16]，近來，多篇文獻報道生長抑素對淋巴漏治療有效[7,16]。（3）奧曲肽：生長抑素的主要缺點是半衰期短，需連續靜脈輸注。奧曲肽是生長抑素的長效類似物，這種類似物允許長期皮下注射給藥[7]。目前，奧曲肽的療效在婦科惡性腫瘤術后并發淋巴漏的患者中得到肯定。迄今為止，在淋巴漏的管理中沒有關于奧曲肽最佳治療劑量和持續時間的共識指南。在查閱的文獻中，奧曲肽劑量范圍為100~200μg/8~12h皮下注射，持續時間為1~2周[7,12]。奧曲肽最常見的副作用為胃腸道癥狀，如惡心和腹瀉，罕見但嚴重的并發癥包括繼發于膽汁淤積的低血糖和膽囊炎；甚至有小于1％的患者出現過敏性休克、消化道出血和肺栓塞；其不良反應大多數取決于藥物劑量及持續時間。對于既往存在心血管和肝臟疾病的患者，應慎用奧曲肽[7,12,14]。

4.1.4腹腔靜脈分流術腹腔靜脈分流術用于治療淋巴漏尚存爭議，主要是因其并發癥較多，尤其是導管堵塞，這可能與淋巴液黏度高有關；其他并發癥包括敗血癥、彌散性血管內凝血、低鉀血癥、腹水滲漏、肺水腫和空氣栓塞等[17]。

4.1.5腹腔穿刺術腹腔穿刺術可暫時減輕呼吸困難或腹部癥狀。但穿刺放液會延長淋巴漏的持續時間，加劇患者的營養不良狀況，并可能引起脂肪栓塞和感染[9,17]。4.1.6持續負壓引流Shibuya等[18]認為，保持腹腔內的負壓可促進淋巴管瘺口的早期閉合，負壓引流系統通過避免逆流來保持排水管通暢。淋巴液或乳糜液的甘油三酯水平過高，感染的風險亦很高；血清蛋白濃度低，可能導致營養不良和免疫力低下。其次，負壓引流可能存在其他風險，如引流管端口的刺激或堵塞。

4.2手術治療

大多數患者可采用保守治療。保守治療失敗或避免延遲腫瘤補充治療時，應考慮手術治療[19-20]。關于何時進行外科手術干預尚未達成共識。有學者建議，乳糜/淋巴液丟失每天>1.5L,持續5~7天以上，應行手術干預，而大多數學者認為在手術探查前等待4~8周[19]。

4.3其他特殊治療

包括治療性淋巴管造影和栓塞(如OK-432/四環素[18,21]，纖維蛋白膠/氰基丙烯酸酯膠[4])及低劑量放射療法[22]等，前者的治療成功率與滲漏部位的識別顯著相關[1]，后者的有效性尚未得到證實。

5總結

綜上所述，淋巴漏是婦科惡性腫瘤術后不多見但后果嚴重的并發癥，其影響傷口愈合，并導致血容量不足、營養不良、電解質紊亂、免疫抑制、并發感染，從而延長住院時間，增加住院費用。淋巴漏的處理，重在術中預防、術后早期發現、早期治療。淋巴漏的診斷并不困難，其治療方法以保守治療為主。所有疑似淋巴漏的患者都應轉為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或全胃腸外營養。飲食控制無效時，可考慮藥物治療、腹腔穿刺、腹腔靜脈引流、持續負壓引流等方式。對保守治療無效或長期大量淋巴漏的患者，可采取手術治療，但手術治療效果因人而異，應特別注意。目前，婦科惡性腫瘤的發病率逐年增加，手術方式多種多樣，術后淋巴漏時常發生。因此，淋巴漏的早期診斷、有效治療，對提高婦科惡性腫瘤術后患者的生活質量有重要的臨床意義。

作者：杜敏 方小玲 夏曉夢 單位：中南大學湘雅二醫院婦產科