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1孕期的能量需求

GDM者MNT每日的總熱量除滿足孕婦自身代謝需要外,還要提供給胎兒一定能量以保證胎兒生長發育。由于母體生理代謝的適應性改變,早孕期能量的需求并不增加,中晚孕期能量需求僅輕度增加,根據現代生理學技術提示,孕婦能量消耗每天增加1192kJ。因此,ADA推薦正常體重或偏瘦的GDM孕婦,早孕期每天攝入能量為126kJ/kg;在妊娠中、晚期,每天增加1255kJ,即146kJ/kg。GDM孕婦常伴有肥胖,而肥胖和糖尿病是許多不良妊娠結局的獨立危險因子,二者并存時,巨大兒、早產、非染色體性出生缺陷等風險成倍增長。所以,建議肥胖婦女孕前就應開始控制體重,一旦確定妊娠,應計算個體化需要的總熱量,以避免不必要的母、兒體重增加。肥胖的GDM孕婦,減少需求能量的30%~33%,能降低平均血糖水平和血漿甘油三酯而不增加孕婦酮癥的發生。因此,ADA推薦肥胖GDM者每天攝入能量為低于105kJ/kg。GDM每日攝入的總能量要保證胎兒正常的生長發育。妊娠期孕婦體重增加反映了胎兒和母體體重的增加,建議使用體重指數(BMI)評估孕婦的體重增加。對于單胎孕婦,BMI<19.8kg/m2,孕期體重應增加12.7~18kg;BMI為19.8~26.0kg/m2,孕期體重應增加11~16kg;BMI為26.0~29.0kg/m2,孕期體重應增加6.8~11kg;BMI>29.0kg/m2,孕期體重增加不少于6.8kg。在早孕期,正常體重者體重增加0.9~2.3kg;在中晚孕期,正常體重者體重每周增加0.45kg,低體重者每周增加略多于0.5kg,超重者每周增加略低于0.45kg。

2飲食中三大營養素的平衡

MNT的目標是盡可能地把血糖控制在正常范圍內,同時避免孕婦低血糖和酮癥。葡萄糖由胎盤通過特異性葡萄糖轉運通道以易化擴散轉運,轉運率于三餐后達高峰,控制孕婦餐后血糖對降低胎兒高血糖和高胰島素血癥更有意義。許多研究已經顯示,孕婦餐后2小時血糖水平與胎兒體重密切相關,GDM孕婦輕度餐后血糖升高,也將增加巨大兒的發生率,因此,GDM孕婦應著重控制餐后血糖,并根據餐后血糖值調整治療方案。多種因素均會影響空腹和餐后血糖,飲食因素是導致餐后血糖升高的重要影響因素,食物的組成、碳水化合物的含量、進餐的次數和時間都會影響血糖的控制。餐后血糖反映了食物中碳水化合物的總量和類型。降低餐后血糖可通過兩種飲食調節方法實現:第一,提高脂肪的攝取,限制碳水化合物總量;第二,利用低升糖指數碳水化合物。限制攝入碳水化合物而提高脂肪比例在短期內確實可降低餐后血糖,以往ADA曾推薦將脂肪的比例提高至40%。但高脂飲食會促進胰島素抵抗和胰島β細胞毒性作用,適當提高食物中碳水化合物的比例,對于提高胰島素敏感性和改善機體葡萄糖耐量具有益處。并且,動物實驗表明,高脂飲食會促進子代心血管疾病發生。因此,目前ADA推薦在合理攝入總熱能的前提下,GDM者三大營養物質的比例為碳水化合物45%~50%,蛋白質20%~25%,脂肪20%~30%。對于肥胖的GDM孕婦,碳水化合物的比例應降至40%以下。

飲食中的碳水化合物主要包括兩大類:單糖(葡萄糖、蔗糖、果糖)和淀粉。不論單糖還是淀粉,進食碳水化合物后餐后血糖變化取決于3個因素:食物加工過程和烹調方法;食物中膳食纖維及其他營養素的含量;吸收率、成熟度等碳水化合物本身的特性。Jenkins等提出用升糖指數(glycemicindex,GI)表示食物的升血糖能力,GI是指進食后2小時血糖增加值與食用同量純葡萄糖后2小時血糖增加值的比值,GI低的食物餐后血糖上升慢水平低。非洲婦女傳統飲食中碳水化合物的比例高達60%,但主要為GI較低的淀粉和非溶解性多聚糖,對孕婦的糖耐量并未產生很大影響。因此,從理論上來說,GDM孕婦應盡量食用GI較低的碳水化合物替代蔗糖等單糖。可溶性膳食纖維可延緩食物吸收,有利于降低餐后血糖;不可溶性膳食纖維可促進胃腸蠕動和排便,應適量增加其在膳食中的比例,大約20~35g/d。燕麥、大麥、豆類以及柑橘等GI較低并富含膳食纖維,適宜進食。非營養性甜味劑中的糖精、阿斯巴甜、安賽蜜和三氯蔗糖對于孕婦和糖尿病患者都是安全的,可以替代蔗糖適當食用。碳水化合物應在全天均衡分配。清晨體內產生的胰島素拮抗激素濃度最高,故早餐較其他餐次更不易耐受碳水化合物,早餐中碳水化合物比例宜少,占早餐總熱量的比例為33%。妊娠期糖尿病患者多伴有高脂血癥,應減少飽和脂肪酸(SF)和膽固醇的攝取。飽和脂肪酸的攝入量應不超過總脂肪量的10%~15%,膽固醇攝入量不超過300mg/d。

大規模流行病學研究表明,多鏈不飽和脂肪酸(PUFA)食用量與GDM發病率呈負相關。我國上海的研究也證實這一結論。非孕期食用單鏈不飽和脂肪酸(MUFA)可以降低血脂和改善胰島素抵抗。但丹麥的一個小規模實驗中,GDM孕婦晚孕期增加MUFA并未改善胰島素敏感性,但似乎能改善血壓。在進一步的研究之前,推薦SF、PUFA、MUFA的比例為1∶1∶1。高蛋白飲食似乎能增加飽脹感,從而減少總能量攝取。但國外實踐卻顯示,高蛋白低碳水化合物飲食會導致低出生體重和母親體重增長不足。并且,三大營養素之間可相互轉化,多余的蛋白質會造成血糖和血脂的短暫上升。GDM孕婦與非GDM孕婦對蛋白質的需要量是相同的,0.75g/kg•d-1。在妊娠中、晚期,蛋白質的攝入量應增加10~14g/d,即60g/d左右,其中,至少一半來自動物類優質蛋白和大豆蛋白。基于50%以上GDM空腹血糖正常,僅表現為進食后出現血糖升高,因此建議所有GDM患者應采取少量多餐、定時進食原則,這樣既能夠有效控制血糖,又能預防低血糖和酮癥的發生。目前推薦將全天的總熱量分配到1日3餐和2~4次加餐中,早餐提供全天總能量的10%,午餐和晚餐各提供30%,其余由加餐提供。睡前適當的加餐,能有效預防夜間因進食不足而發生的低血糖和避免酮癥發生,因此,睡前一定要適當加餐。

3GDM患者飲食指導與血糖監測

GDM患者正確選擇搭配飲食是十分必要的,可用食物交換份來簡易計算。食品交換份是指按照食物來源、性質分成4大類8小類,每份同類食物所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物相似,提供能量約377kJ。主食類主要提供碳水化合物和膳食纖維,每25g米面、燕麥或35g饅頭、100g土豆為1個交換份,含碳水化合物20g、蛋白質2g。蔬菜、水果主要提供維生素、無機鹽和膳食纖維,每500g大白菜、黃瓜、西紅柿、西瓜或200g蘋果、橘子或150g香蕉為1個交換份,蔬菜類含碳水化合物17g、蛋白質5g,水果類含碳水化合物21g、蛋白質1g。大豆類、奶制品、肉蛋類主要提供蛋白質和脂肪,每25g大豆及大豆粉、400g豆漿、160g牛奶、20g奶粉、130g無糖酸奶、50g瘦豬牛羊肉、60g雞蛋、80g魚為1個交換份,豆類含碳水化合物4g、蛋白質9g、脂肪4g;乳類含碳水化合物6g、蛋白質5g、脂肪5g;肉蛋類含蛋白質9g、脂肪6g。硬果類、油脂類主要提供脂肪,每10g豆油、花生油、豬油或25g花生米、葵瓜子(帶殼)25g為1個交換份,含脂肪10g。制定食譜時,同類食品可以互換;只要不增加總熱量、總脂肪量,各類食品也可選擇互換。熟悉食品交換份后可以相對自由的調整飲食,避免食譜過于單調影響患者的依從性。GDM患者在進行MNT時應定期監測血糖,每周至少查1次空腹及3餐后血糖。如經充分的飲食調整,空腹血糖>5.3mmol/L或餐后2小時血糖>6.7mmol/L應及時加用胰島素治療,確保孕婦血糖維持在正常水平。