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年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床開(kāi)展得越來(lái)越多。由于術(shù)中需使用CO2制造氣腹，腹腔內(nèi)的高壓以及CO2吸收等導(dǎo)致的高碳酸血癥以及手術(shù)結(jié)束后腹內(nèi)壓力突然減低造成的類似于缺血-再灌注損傷、手術(shù)體位的變化造成的機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變等問(wèn)題逐漸引起了相關(guān)專家學(xué)者的廣泛重視[1]。鑒于腹腔鏡手術(shù)的上述特點(diǎn)，要求麻醉方法不僅能夠達(dá)到良好的麻醉效果，同時(shí)需能夠減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率，以利于術(shù)后的恢復(fù)[2]。而近年來(lái)麻醉技術(shù)也有了長(zhǎng)足發(fā)展，低流量麻醉能夠以較少的麻醉藥物劑量、更低的空氣污染以及較為滿意的麻醉效果而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[3]。為了探討低流量七氟醚與異氟醚在腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，筆者分析了134例患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年3月期間在我院接受擇期腹腔鏡手術(shù)的患者134例，其中男性77例，女性57例，年齡23~66歲，平均(44.6±11.7)歲。原發(fā)疾病為膽系結(jié)石47例，急性膽囊炎37例，急性闌尾炎31例，膽囊息肉19例。所有患者的美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(A)分級(jí)均在Ⅰ~Ⅱ級(jí)之間，且均排除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能性疾病，嚴(yán)重肝、腎功能障礙和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。將上述所有患者隨機(jī)分為七氟醚組與異氟醚組，每組67例，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、A分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均于術(shù)前半小時(shí)給予阿托品(硫酸阿托品注射液，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020766)0.5mg、苯巴比妥鈉(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613)0.1g肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)室后首先開(kāi)放靜脈通道，給予乳酸林格液以10~12ml/(kg•h)的速度和劑量靜脈滴注，并使用瑞士提供的SchillerAG監(jiān)護(hù)儀對(duì)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)以及心電圖等進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。氣管插管誘導(dǎo)麻醉采用咪唑安定0.1g/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼2µg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg靜脈注射，氣管插管成功后，連接DragerFabius2604100型麻醉機(jī)。之后七氟醚組給予七氟醚/O2吸入麻醉，維持揮發(fā)管內(nèi)濃度(Fv)在1.2~2.0MAC(2%~3%)之間；而異氟醚組則給予異氟醚/O2吸入麻醉，維持Fv在2.2~2.6MAC(2.5%~3.0%)之間。兩組患者吸氧流量在麻醉誘導(dǎo)期為3L/min，持續(xù)8min，之后以0.8L/min的低流量維持，并調(diào)節(jié)麻醉機(jī)分鐘通氣量，使PETCO2維持在30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術(shù)期間間斷給予維庫(kù)溴銨0.03mg/kg以維持患者肌松狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束后立即停止麻醉藥物，并將氧氣流量調(diào)節(jié)至3L/min，使之進(jìn)入蘇醒期。氣管插管拔管指征：術(shù)后不吸氧情況下，SpO2≥94%，PETCO2≤45mmHg持續(xù)≥5min即可拔除氣管插管，并繼續(xù)觀察半小時(shí)之后方可送回病房。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中通過(guò)麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄，記錄兩組患者停用麻醉藥物到患者睜眼、拔除氣管插管、能回答姓名、生日等信息的時(shí)間以及蘇醒期躁動(dòng)情況。術(shù)后均密切觀察24h，記錄患者躁動(dòng)、惡心嘔吐、術(shù)中知曉等情況，并在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較麻醉誘導(dǎo)前兩組患者的HR、DBP、SBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.1510，0.1378，0.1533，P>0.05)；誘導(dǎo)成功后，腹腔鏡氣腹之前，兩組患者的HR、DBP、SBP均不同程度降低，但氣腹前七氟醚組均顯著高于異氟醚組(t=2.0671，5.3899，3.6347，P<0.01)；氣腹后10min七氟醚組HR顯著低于異氟醚組(t=4.5982，P<0.01)，DBP、SBP均顯著高于異氟醚組(t=2.3915，2.4217，P<0.01)；蘇醒時(shí)七氟醚組HR顯著低于異氟醚組(t=5.1148，P<0.01)，SBP顯著高于異氟醚組(t=2.5677，P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2停藥后的相關(guān)反應(yīng)時(shí)間比較術(shù)后七氟醚組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、說(shuō)出自己姓名及生日的時(shí)間均顯著或明顯短于異氟醚組(P<0.01或P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率比較上述麻醉過(guò)程中，七氟醚組患者躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于異氟醚組(P<0.01或P<0.05)；七氟醚組患者術(shù)中知曉率顯著低于異氟醚組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

臨床麻醉的根本目標(biāo)是將術(shù)中患者的傷害性沖動(dòng)傳入進(jìn)行抑制或阻斷，從而避免不必要的不良反應(yīng)。術(shù)中患者傷害性沖動(dòng)由外周向大腦皮層的傳入需經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)換、傳遞、調(diào)制與感知幾個(gè)階段方可產(chǎn)生主觀體驗(yàn)。上述幾個(gè)階段分別位于外周游離的神經(jīng)末梢、傷害性刺激傳入神經(jīng)、脊髓后角以及脊髓以上直到大腦皮層等多個(gè)部位。現(xiàn)階段臨床所用麻醉方法中，僅可對(duì)其中某一個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生作用，故需多種麻醉方法或麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用方可發(fā)揮其互補(bǔ)作用，達(dá)到理想的麻醉效果。氣管插管全身麻醉在外科手術(shù)中能夠較好地保護(hù)患者氣道，避免因術(shù)中腹腔膨脹、體位變化以及手術(shù)操作等導(dǎo)致的患者反應(yīng)引起誤吸。理想的吸入麻醉應(yīng)該是一個(gè)密閉系統(tǒng)，能夠恰好將患者消耗的氣體補(bǔ)充足夠，并將產(chǎn)生的氣體排出體外。雖然多數(shù)麻醉機(jī)均裝備氣體重復(fù)吸入環(huán)路，但在氣體流量相對(duì)較高時(shí)難以做到，僅在氣流量降低至1L/min以下時(shí)該環(huán)路方可得到充分發(fā)揮。

低流量麻醉能夠維持較為恒定的麻醉深度，麻醉管理相對(duì)簡(jiǎn)單，同時(shí)較容易控制，能有效減少吸入全麻藥物的消耗，降低藥物劑量，降低麻醉費(fèi)用。麻醉余氣排放減少，利于環(huán)境衛(wèi)生，降低對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的慢性損傷。便于提高麻醉氣體溫度及濕度。上述優(yōu)點(diǎn)均為麻醉工作者正逐漸重視和努力的目標(biāo)。筆者對(duì)134例腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施低流量麻醉，麻醉藥物分別為七氟醚與異氟醚，并進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，七氟醚組患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)成功后氣腹前、氣腹后10min以及蘇醒時(shí)的HR、DBP、SBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化幅度均相對(duì)較為平穩(wěn)，而異氟醚組則在個(gè)別時(shí)段變化較為劇烈，因此認(rèn)為低流量七氟醚用于腹腔鏡手術(shù)全身麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小。另外在術(shù)后患者睜眼時(shí)間、說(shuō)出自己姓名及生日的時(shí)間等蘇醒指標(biāo)的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚的七氟醚組上述時(shí)間均顯著短于使用異氟醚的異氟醚組(P<0.01或P<0.05)。說(shuō)明低流量七氟醚全身麻醉患者術(shù)后蘇醒較早，麻醉對(duì)患者術(shù)后影響相對(duì)更小。而在麻醉過(guò)程中，七氟醚組患者躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于異氟醚組(P<0.01或P<0.05)；七氟醚組患者術(shù)中知曉率顯著低于異氟醚組(P<0.05)。也就是說(shuō)，七氟醚低流量麻醉能夠獲得較異氟醚更好的麻醉效果，從而降低了患者的術(shù)中知曉率。

綜上所述，筆者認(rèn)為低流量七氟醚用于腹腔鏡手術(shù)的全身麻醉，能夠在維持較為恒定的麻醉深度的前提下，降低對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，同時(shí)麻醉過(guò)程中不良反應(yīng)較少，且減少了麻醉藥物的使用量，有效維護(hù)手術(shù)室環(huán)境，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者：洪木周 吳華苗 單位：深圳市松崗人民醫(yī)院麻醉科