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摘要：隨著科學技術的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學治療模式也在不斷發(fā)展和進步，其中以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科就是科技的產(chǎn)物。因為腹腔鏡技術對手術設備和器械具有很強的依賴性，所以手術的效果與安全性就與使用的設備和器械密切相關。隨著各種能量設備的進化和使用，腹腔鏡手術步驟趨于簡化、手術范圍增加、精細度提高，從而給腹腔鏡手術拓寬了使用空間，給腹腔鏡手術醫(yī)生帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。本文主要對腹腔鏡止血技術的進化，尤其是能量設備的進化和應用做一闡述，并介紹常用設備的原理、主要優(yōu)缺點，適用場所及輻射范圍和使用注意事項等，幫助臨床醫(yī)生對所用設備加強了解，更好地應用，從而減少手術的并發(fā)癥。

關鍵詞：能量設備；腹腔鏡；婦科微創(chuàng)；高頻電刀；超聲刀

腹腔鏡手術是器械依賴性手術，手術設備與器械直接影響著手術的安全實施。近些年，隨著科技的進步，腹腔鏡手術的可行性及安全性均有了很大的提高，比如光學技術、電子技術、微電腦技術等使腹腔鏡成像質量大大改善，從而獲得了更清晰的手術視野；全自動高流量氣腹機使手術操作得到足夠的空間，能更加充分暴露術野；各種能量設備逐漸開發(fā)及應用，大大提高了手術的效率,減少并發(fā)癥的發(fā)生，甚至在某些方面已經(jīng)超越了傳統(tǒng)開腹手術[1]。手術出血和損傷一直是外科醫(yī)生的重要難題，手術器械的選擇至關重要，臨床手術醫(yī)生應了解手中應用的止血設備的工作原理，避免在手術過程中因對所使用能量設備的特點及止血原理不了解而帶來相關的副損傷，使患者的生命安全受到威脅[2]。本文對近年來國內外腹腔鏡止血設備的進展及臨床應用情況做一綜述。

1器械止血

包括鈦夾和內鏡用切割吻合器。

1.1鈦夾

鈦夾止血的原理是利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機械力將出血的血管或裸露血管夾閉，達到阻斷血流的目的。鈦夾的主要優(yōu)點是能夠根據(jù)所需處理的血管直徑進行選擇，止血可靠，對周圍組織不會造成損傷。其缺點為對于不能游離出來的血管不能使用，且有可能因脫落引起術后出血及腹膜炎。使用時應注意：保證鉗夾部位的血管韌帶等充分游離，以確保止血確切；垂直創(chuàng)面鉗夾，減少對周圍組織的牽拉，避免術后脫落。

1.2內鏡用切割吻合器

內鏡用切割吻合器的工作原理與訂書機及其相似，由切割吻合器和釘夾兩部分組成，釘夾兩側各有3排非常細小的鈦釘，鈦釘中間有一小凹槽，為刀片的工作區(qū)。吻合器進行工作時，可將組織切割與兩側殘端閉合同時完成而達到止血目的。在外科腸道手術中應用廣泛。優(yōu)點：操作簡便，止血確切。缺點為價格昂貴。使用時應注意確保吻合口無張力，減少吻合口滲血發(fā)生。

2高頻電設備

高頻電設備以500～750kHz的電流通過組織并產(chǎn)生熱量使細胞水分蒸發(fā)，組織變性、碳化從而發(fā)揮作用。其基本工作模式包括單極和雙極，在此基礎上還發(fā)展進化出多種功能更多樣更完善的設備。

2.1單極電凝

單極的工作原理是將220V、50Hz的低壓低頻的生活用電流通過高頻電流發(fā)生器轉變?yōu)殡妷焊哂?kV，頻率在0.3～5.0MHz的高壓高頻電流。其模式可分為電切、電凝和混合三種模式。電切電流為高電流低電壓的連續(xù)正弦波，此模式工作時瞬間流經(jīng)所切割組織的能量很高，可使所局部組織的溫度在極短時間升高到100～200℃，導致組織細胞內的水分發(fā)生沸騰，進而汽化，細胞破碎，以達到最終組織被切開的目的；電凝電流為高電壓低電流的間斷正弦波，這種模式工作時在單位時間內只有較少的能量流經(jīng)所作用的組織，可使組織局部溫度升高控制在低于100℃，組織細胞水分蒸發(fā)、變干變硬，從而達到止血的目的；兩者結合則為混合模式。單極電凝具有操作簡便，切割效率高的特點，是最早應用于腹腔鏡手術中的一種凝斷血管的方式，在臨床應用較為廣泛。但缺點為：在患者體內形成電流，干擾術中心電監(jiān)護儀；對組織熱損傷大，手術時易產(chǎn)生煙霧、焦痂形成，模糊手術野等；電流與患者接觸，會有電擊，灼傷患者和醫(yī)務人員的危險。使用時應注意控制輸出功率<70W，盡量縮短作用時間，保持適宜的組織張力和接觸面積，盡量遠離重要器官。

2.2雙極電凝

雙極電凝的工作模式是高頻電流通過鉗口內組織從一個鉗葉到另一個鉗葉，對鄰近組織損傷較小，相對單極電凝較為安全[3]。雙極電凝可確切而迅速地止血，非常適合應用于在子宮全切及附件切除手術中處理子宮韌帶、卵巢固有韌帶、子宮及卵巢動靜脈、輸卵管等。它的缺點為：工作時輸出功率具有恒定不變的特點，在靠近作用電極處組織容易發(fā)生過度凝固，而遠離作用電極部位的組織發(fā)生凝固不完全，有時止血不十分確切；如電凝持續(xù)時間過長，容易造成該處組織碳化，發(fā)生碳化的組織術后脫落，發(fā)生在大血管處，尤其是動脈，可導致嚴重的腹腔內出血；不能直接切割，需要更換器械；電凝時產(chǎn)生的煙霧導致鏡頭模糊，術野不清晰；對周圍組織熱輻射(周圍5～10mm)可能導致嚴重并發(fā)癥。雙極電凝對于于直徑<5mm以下的動靜脈血管止血效果好，但是對于更大的搏動性出血，或出血部位不清者，宜選擇更為有效的止血方法[4]。臨床使用過程中的注意事項：在使用雙極電凝時最好將輸出功率控制在30～50W，對電極接觸面積和通電時間要有效控制；雙極電凝使用時鉗尖需要與膀胱、輸尿管和腸管等重要組織保持一定間隙(最好＞5mm)，避免熱損傷[5]。

2.3LigaSure血管閉合系統(tǒng)

LigaSure血管閉合系統(tǒng)，是一種智能雙極。它的工作原理是通過組織反應發(fā)生器將感知到的組織密度信息精準反饋到發(fā)生器控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)再自動調整能量釋放，使血管及其周圍組織的蛋白變性并重組，借助血管鉗口壓力形成一透明帶，從而達到組織的永久性閉合。與傳統(tǒng)雙極相比LigaSure血管閉合系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：永久并安全地完成直徑大至7mm的血管閉合[6]；可無需切開和剝離的情況下直接閉合組織束，適合深部操作[7-9]；閉合帶可以承受3倍于正常人體動脈收縮壓[10]；側向熱傳導距離1～2mm，熱擴散和副損傷極小[11]；電凝切開無需更換手術器械，大大縮短手術時間，減少出血；極少粘連和焦痂，體內無異物存留。HEFNI等[12]采用隨機對照實驗法證實在子宮切除手術中使用LigaSure可明顯減少術中出血、縮短手術時間，在陰式手術中使用一定程度上克服了操作空間小的特點，從而擴大了陰式手術的適應癥，尤其適用于子宮體積偏大、過度肥胖、恥骨弓狹窄、陰道狹窄等情況，減少了手術并發(fā)癥。國內外均有報道[13-16]表明，LigaSure血管閉合系統(tǒng)尤其適用于腫瘤手術[17]，可明顯提高手術效率，值得廣泛開展、推廣。缺點為：鉗口組織抓持力度較弱，且刀頭無彎頭設計，不適用于精細組織的游離。使用時應注意在處理較大血管時要完全張開鉗葉，保證將血管完全夾住，必要時采用相鄰部位閉合2次的方法，以確保閉合端有足夠寬度的閉合帶，達到有效的止血。

2.4血管內閉合系統(tǒng)

血管內閉合系統(tǒng)將高壓縮力和低熱量傳導相結合，可快速牢固地實現(xiàn)血管閉合。其特點為：刀頭可以360°旋轉隨意調節(jié)；以“I”狀刀片的形式進行切割，當?shù)镀刂Q夾的長徑向前時，提供強大而均勻的壓榨力，保證最佳的凝閉效果；智能控溫系統(tǒng)，將組織溫度控制在100°以內，使組織粘連、焦痂和煙霧形成最小化；多回路點極可將橫向熱輻射控制在閉合區(qū)域外lmm以內，盡可能避免熱損傷；無創(chuàng)齒能夠在分離過程中安全地抓取組織，弧形刀頭設計，可更好滿足臨床腔鏡手術需要[18]。缺點為：鉗夾寬的組織束時偏位電極需完全打開，此時“I”狀刀片因為遇到阻力不能夠進入軌道，影響切割[19]。臨床使用時應注意：為了保證組織充分凝閉，在夾持組織關閉鉗口后需要幾秒鐘的預凝時間；在“I”形刀推進過程中應保持相對勻速，已以達到最佳的凝閉效果；需要針對不同組織類型選擇不同工作模式，比如處理凝血要求較高的組織和血管時，建議使用單擊模式，處理網(wǎng)膜等凝血要求不高的組織時，可以選擇雙擊模式；Enseal刀頭精細貴重，使用時避免刀頭觸碰堅硬物品。

2.5刀（PK刀）

PK刀的特點是極有限的熱穿透和高效止血。PK刀的設計是在脈沖式雙極電凝兩葉中間加入一塊刀片，可以為接觸的組織提供均勻可靠的凝固后再人為推動刀頭切斷組織，做到有效地凝固和切割各種不同組織和較大的血管；自動調節(jié)能量輸出，隨著凝切組織的氣化脫水、凝固，阻抗增加，輸出功率逐漸減??；脈沖式電流輸出，使組織局部溫度<100℃，減少熱擴散、降低熱損傷，具有較高的可靠性和安全性[20]。PK刀同時具備鉗夾、分離、切割、電凝等多種功能，不需要在手術中頻繁更換手術器械，使手術操作步驟簡化，手術時間縮短。弊端為：分離解剖能力較弱。

2.6百克鉗

百克鉗把傳統(tǒng)的單、雙極整合在一起，實現(xiàn)了止血和分離的獨特結合，它可以感知所接觸組織的阻抗，并通過負反饋來控制能量的傳遞，遇血供豐富的部位可減慢速度以提高止血效果[21]，可安全閉合組織中直徑≤3mm的血管，并且可重復使用，因而更經(jīng)濟，現(xiàn)已廣泛應用在肝膽、胃腸、甲狀腺及婦科等手術中。使用過程中應注意：可通過在同一部位重復啟動夾持來獲得理想的組織固化和血管閉合效果，避免因夾持力量過大而夾斷過多組織，引起出血；為避免高頻電外科工作站的額外輸出，術中應及時用濕紗布擦拭清理百克鉗上的組織及血塊；盡管百柯鉗可重復使用，但是為保證止血效果建議使用次數(shù)＜50次。高頻電設備自1920年發(fā)展至今，安全性、實用性、可靠性均有了很大的提高，目前還出現(xiàn)了功能更為強大的綜合能量平臺，它集單極、雙極、大血管閉合系統(tǒng)、氬氣刀等眾多外科高頻電設備于一體，應用先進的電腦微處理和傳感技術，精確提供手術操作所需功率，可更為有效而精準地控制手術過程中的切割深度和凝血速度。而目前，實現(xiàn)高頻電設備的多元化、智能化、人性化是其未來發(fā)展的方向[22]。

3超聲刀

超聲刀是完全不同于高頻電設備的新型能量設備，它的工作原理是將電能轉換成機械能作用于組織，由主機、手柄和刀頭組成，刀頭形似剪刀，其頂端有3種刀刃，可旋轉更換。超聲刀利用超聲頻率發(fā)生器產(chǎn)生的超聲波，使操作的金屬刀頭以頻率23.0～55.5kHz進行機械振蕩，繼而導致生物組織內水份汽化，蛋白氫鍵斷裂，最終細胞崩解，從而達到有效的切割和止血的目的[23]。超聲刀的優(yōu)勢：對于5mm以內的血管可同時完成凝固和切斷；刀頭不帶電，熱損傷小，側方凝固帶＜1mm，側方熱效應＜2mm，特別適用于精確操作；冷切割過程只產(chǎn)生少量水汽，不會生成煙霧和碳化顆粒，術野清晰；通過蛋白變性實現(xiàn)血管凝固，不產(chǎn)生焦痂，避免發(fā)生術后脫痂而致的出血，在腹腔鏡手術中得到越來越多的應用[24]。由于超聲刀的金屬刀頭尖銳，利于精細解剖的特點,在一些較為復雜手術和惡性腫瘤手術中的應用優(yōu)勢更加顯著[25]。超聲刀應用中的注意事項：手術中術者需要掌握好凝固與切斷的平衡，方能實現(xiàn)最佳的切割與止血，此平衡的關鍵在于以下5點：輸出功率、刀面、握力與壓力、織張力和作用時間[26]。使用中應注意盡量與重要組織器官保持2mm以上的距離；在手術過程中要注意刀頭的保護，每次持續(xù)使用時間不要超過7s，工作狀態(tài)時亦不可用刀頭挑拉組織和進行旋轉[27]。

4氬氣凝結器

氬氣凝結器又叫氬氣刀，它利用高頻電流（500kHz以上）將氬離子電離，這種氬離子具有極好的導電性，可連續(xù)傳遞電流達到凝固效應，又避免了電極和組織的直接接觸。氬離子束可自動避開已凝固的組織（高阻抗區(qū)），流向出血或未凝固的組織（低阻抗區(qū)），達到平均牢固的凝血效果。特別適用于短時間內大面積止血，且組織損傷深度＜3mm，不至于臟器穿孔。弊端為：因使用時必需將高流量的氬氣注入腹腔內，這樣會使腹腔壓增高，有可能發(fā)生空氣栓塞，甚至導致患者死亡。綜上所述，手術器械的性能在微創(chuàng)手術中起著至關重要的作用，直接影響手術的成敗。我們期待的理想能量設備應該具有快速可靠地閉合血管，對周圍組織熱損傷小，較少煙霧，無或較少炭化和粘連等特點。優(yōu)秀的微創(chuàng)外科醫(yī)生不但要掌握全面的醫(yī)學解剖知識，還應充分了解手術器械的工作原理及使用方法，在實施手術過程中合理選擇、綜合應用能量器械，減少術中出血，縮短手術時間并將副損傷降至最低[28]，從而減少手術的并發(fā)癥。

參考文獻：

[3]張立，石鋼，陳杰，等.多種腹腔鏡電凝器械對卵巢組織熱損傷的研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(1)：63-65.

[4]戴紅.腹腔鏡全子宮切除術中子宮血管的處理[J].海南醫(yī)學，2011,22(8)：42-44.

[7]余俊英，黃順榮，馮澤榮，等.Ligasure血管閉合系統(tǒng)在腹膜后腫瘤切除術中的應用[J].中國綜合臨床，2009，25(3)：304-306.

[8]杜林娥，趙麗珠.能量平臺的應用與維護體會[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(20)：56.

[9]顏小茜，顧肖蕓，洪霞.能量平臺在胃癌手術中的應用及護理配合[J].中國實用護理雜志，2012，28（30）：44-45.

[11]王洪志，鄭昌建，熊波，等.LigaSure在犬腸道閉合手術中的應用評價[J].醫(yī)學臨床研究，2016，33（1）：13-15.

[15]趙仁峰，梁嵐，李雪，等.Ligasure血管閉合系統(tǒng)與傳統(tǒng)縫扎技術在經(jīng)腹宮頸癌根治術的對比研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（10）：787-789.

[17]趙玉洲，韓廣森，馬鵬飛，等.能量平臺在胃癌根治術中的應用價值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（8）：1-2.

[18]劉霞，張億琴，周芳芳.Enseal組織凝閉系統(tǒng)在腔鏡脾臟手術中的應用與管理[J].護理實踐與研究，2016，13（6）：111-112.

[19]EricLee,WSFelix,黃倩,等.腹腔鏡下止血設備新進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，5（5）：385-390.

[20]崔滿華，許天敏，楊如琳.與婦科腹腔鏡手術常用能量器械相關并發(fā)癥的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，30(5)：407-411.

[21]黃偉強，沈強，薛秀成.能量平臺在開放甲狀腺手術中的應用價值[J].浙江臨床醫(yī)學，2015，17(3)：404-405.

[23]劉開江.婦科腫瘤腹腔鏡手術中超聲刀應用技巧及副損傷治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，7（32）：608-613.

[27]梁志清，鄧黎.婦科腔鏡手術中能量設備的進化與應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，7（32）：604-607.

作者：龐輝；岳秀英 單位：寶坻區(qū)人民醫(yī)院婦科