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摘要：目的.對婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理。方法.選取1124例腹腔鏡手術患者的臨床資料進行回顧分析，總結術中發(fā)生輸尿管損傷患者的臨床特點，并提出相應的處理對策。結果.本組患者中有7例術中發(fā)生輸尿管損傷，發(fā)生率為0.62%，均通過手術治療，預后理想。結論.輸尿管損傷是臨床婦科腹腔鏡術中較為常見的并發(fā)癥，手術醫(yī)生應給予高度重視，術后需加強臨床監(jiān)測，如患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，必須警惕是否為輸尿管損傷，進行及時有效的處理。

關鍵詞：婦科腹腔鏡術；輸尿管損傷；臨床特點

近年來，隨著腹腔鏡技術的改善和成熟，在臨床上的應用日益廣泛，尤其是腹腔鏡術的微創(chuàng)傷、恢復快、操作便捷等特點，為臨床醫(yī)生和患者所接受[1]。但在腹腔鏡手術中，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，輸尿管損傷就是其中最為嚴重的一種，這不僅影響到臨床療效，也增加了手術風險和患者痛苦。因此，為避免該該種并發(fā)癥的發(fā)生，應進一步提升腹腔鏡手術的水平。本文對1.124例腹腔鏡手術患者中的7例輸尿管損傷患者的臨床情況進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1.臨床資料

.收集2014年2月～2015年2月湖南省常德市石門縣人民醫(yī)院婦科收治的1.124例腹腔鏡手術患者的臨床資料的臨床資料，并進行回顧分析。其中，7.例患者術中發(fā)生輸尿管損傷，年齡33～48歲，平均（41.2±3.4）歲；子宮腺肌癥2例，子宮肌瘤5例，均接受子宮全切術。

1.2.方法

.7例患者均在術后10.h～7.d出現(xiàn)癥狀，4例術后當天有癥狀表現(xiàn)，2例術后3.d有癥狀表現(xiàn)，1例術后7.d有癥狀表現(xiàn)。具體表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、尿量少、發(fā)熱、腹膜炎等。均通過B超和靜脈腎盂造影檢查，其中B超檢查顯示盆腔有明顯積液，輸尿管顯著擴張，一側腎臟積水，均通過造影證實。檢查表明，左、右側輸尿管損傷分別為3例和2例，雙側輸尿管損傷2例。

2.結果

本組.1.124.例接受婦科腹腔鏡手術治療患者中，有.7.例出現(xiàn)輸尿管損傷，發(fā)生率為0.62%。2例在術后7.d內實施輸尿管吻合術和置管術；3例實施單一性輸尿管置管術；1例在術后第7～10.d內實施開腹輸尿管膀胱再植術。術后均得到3～12.個月的隨訪，對腎功能、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng).B.超等進行復查，7例患者均發(fā)現(xiàn)及時并進行了有效處理，預后良好，未出現(xiàn)其他嚴重性并發(fā)癥。

3.討論

3.1.腹腔鏡術中輸尿管損傷發(fā)生情況.

在婦科腹腔鏡手術中，輸尿管損傷是最罕見且嚴重的并發(fā)癥。國內有報道稱，婦科術中輸尿管損傷發(fā)生率在.0.14%～0.16%；在婦科腹腔鏡手術中的發(fā)生率最高達到3.7%[2]。本研究中，有7例患者術中出現(xiàn)輸尿管損傷，發(fā)生率為.0.62%，和報道結果基本一致。主要是在子宮全切術中出現(xiàn)。

3.2.輸尿管損傷位及原因.

因輸尿管的解剖位相對特殊，在進行骨盆漏斗韌帶、子宮血管及其骶骨韌帶等部位處理中易造成輸尿管的損傷[3]。具體包括這幾個部位：一是輸尿管位于骨盆漏斗韌帶及髂血管分叉部位；二是輸尿管走形在子宮動脈下側鄰近宮頸部位；三是輸尿管鄰近陰道穹窿接近膀胱部位。而在腹腔鏡術中造成輸尿管損傷的原因主要有這幾個方面：（1）解剖位有所變化，由于盆腔內腫瘤占有移位、內異癥或炎性病變粘連等造成輸尿管解剖位變化，特別是內異癥患者通常會合并輸尿管子宮下段移位，在子宮或宮頸肌瘤瘤體較大時，子宮的下段會顯著膨大，邊緣和輸尿管相接近，都易造成輸尿管的損傷。（2）手術損傷，在術中出現(xiàn)大出血等情況時，在未明確原因情況下盲目應用鉗夾或在縫扎止血時導致輸尿管損傷。在實施廣泛性子宮切除術時，術中需要對輸尿管進行較長游離，而導致輸尿管鞘膜不同程度損傷，進而導致輸尿管缺血壞死而瘺管；或在術中剝離時，對輸尿管神經(jīng)造成損傷，導致輸尿管蠕動乏力、管腔顯著擴張，引起缺血而出現(xiàn)尿瘺[6]。（3）熱損傷，腹腔鏡術中通常需要應用到電凝、電切等方法對組織進行處理，特別是電凝較久或運行功率偏大，所產生的熱能可能會導致輸尿管的局部血供受到損傷而出現(xiàn)尿管瘺。（4）適應證不當，伴隨臨床醫(yī)療技術的創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡術是適應證有顯著擴展，禁忌證也隨之變小，但不應為手術而忽視該方面的選擇，要不然會增加術中損傷發(fā)生可能性。

3.3.診斷及處理

.輸尿管損傷的表現(xiàn)主要是輸尿管的狹窄、梗阻、管瘺及斷裂，引起的臨床表現(xiàn)則主要是尿量減少、下腹部脹痛、腹水、陰道流液，病情嚴重的會引起腹膜炎，發(fā)生急性腎功能不全[4]。這些癥狀表現(xiàn)出來的早晚和輸尿管損傷部位、大小存在密切關系，同時和醫(yī)務人員警惕性有較大關系。術后數(shù)天內有癥狀的，通常是損傷較大的，有可能為輸尿管出現(xiàn)斷裂，尿液大量進入腹腔，或被橫行鉗夾，而出現(xiàn)完全梗阻。癥狀表現(xiàn)較晚的，損傷一般較小或因輸尿管缺血壞死造成的，臨床癥狀缺乏特異性，主要是腹脹、腹痛、發(fā)熱、陰道流液等，和術后感染容易混淆。所以，術后醫(yī)護人員應有很強的敏感性，如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些癥狀，應考慮是否為輸尿管損傷。可進行這個方面的檢查和診斷：（1）腹腔引流液量較大時，需要檢測引流液內的肌酐、尿素氮等水平，并和尿液指標進行對比，如和尿液水平相近，則表明存在漏尿；（2）通過腹腔B超掌握雙腎、輸尿管及腹水發(fā)生情況；（3）進行膀胱鏡檢查，如果未能見到輸尿管開口有尿液噴尿出則可能出現(xiàn)損傷；（4）靜脈腎盂造影，可檢查出輸尿管是否有損傷及具體部位；（5）MRI檢查，能夠明確損傷具體部位。如確診為輸尿管損傷，需要及時進行對癥處理，避免腎功能受到損傷及腹腔感染。應進行剖腹探查，基于輸尿管損傷部位進行輸尿管吻合或膀胱吻合術治療。

3.4.臨床預防.

手術醫(yī)生應對輸尿管損傷有高度的敏感性和警惕性，且要做好術前評估。術前應加強探訪，詳細了解患者病史，如先天性輸尿管結構異常，婦科病癥，比如：內異癥、盆腔炎癥等，及其他方面的因素，比如：腫瘤、卵巢膿腫、卵巢殘留、妊娠等情況，還應掌握患者的既往手術史等，這些因素均會引起盆腔結構變化。不但要細致、全面的了解婦科手術史，還要掌握其他部位的手術史。檢查中如懷疑盆腔結構發(fā)生變化的，術前應進行必要的影像學檢查，比如：靜脈腎盂造影、CT、腹腔.B.超等。國內有學者認為[7]，可進行靜脈腎盂造影檢查，但當前上網(wǎng)充分研究證據(jù)表明該項檢查可減少婦科腹腔鏡術中輸尿管損傷發(fā)生[5]。術前行靜脈尿路造影可了解雙腎功能、輸尿管走行及其解剖結構，對于術前預估手術有較大難度的，有臨床學者表示可在術前先置入輸尿管導管，能在術中更好的辨認輸尿管，進而避免損傷發(fā)生，即便有損傷也能及早發(fā)現(xiàn)。此外，要營造良好手術環(huán)境，要有充足、合適的光線，術中切割必須精密，減少出血。在術后需密切注意雙輸尿管的蠕動情況.，可在第一時間發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷[8]。

參考文獻

[1].李璐瑤，劉照紅.婦科腹腔鏡手術中泌尿系損傷的臨床特點及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2012（4）:245-247.

[2].楊越波，曾海濤，陳靜...婦科手術中泌尿系損傷.9.例臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011（6）:504-507.

[3].劉莉.婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點和處理[J].瀘州醫(yī)學院學報，2011（6）:715-716.

[4].蔡麗萍，沈艷.婦科腹腔鏡手術中泌尿系統(tǒng)損傷的特點及預防處理[J].南昌大學學報(醫(yī)學版)，2013（9）:101-103.

[5].祝洪瀾，李藝，李鈞，等.婦科腹腔鏡手術泌尿系損傷的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產科進展，2013（11）:865-868.

[6].黃懷彬,張碧蘭,張敏華.婦科腹腔鏡手術輸尿管損傷的特點及處理[J].實用臨床醫(yī)學,2011（8）:81-82.

[7].曹瑩.婦產科手術致輸尿管損傷的臨床診斷及治療[J].當代醫(yī)學,2015（28）:23.

[8].葉明俠,孟元光,李立安,等.婦科腹腔鏡手術中泌尿系統(tǒng)損傷的預防與處理[J]..中國實用婦科與產科雜志,2015（5）:392-395.

作者：蔡玲玲；喻霞；鄧慧萍 單位：湖南省常德市石門縣人民醫(yī)院婦科