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［關鍵詞］腹腔鏡手術;術后惡心嘔吐;預防

術后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)是腹腔鏡手術常見的并發癥之一，其極大的影響了患者的術后康復，降低了患者的滿意度和舒適度，并且延長了住院時間，增加了住院費用。腹腔鏡手術具有創傷小，術后恢復快等優點，但是在麻醉藥物，二氧化碳氣腹，手術操作等多方面的因素影響下，患者術后惡心嘔吐的發生率可高達53%～75%［1］。目前還沒有一種藥物或技術對腹腔鏡手術PONV有100%的防治作用，臨床上可根據患者PONV發生機制和影響因素，在圍術期采用不同治療方法聯合應用(多模式預防)，有望最大程度降低PONV發生率，因此促使臨床麻醉醫生探討采取不同措施預防腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的發生，現就國內外學者對于腹腔鏡手術術后惡心嘔吐機制、影響因素、預防的研究進展進行綜述。

1術后惡心嘔吐的機制

嘔吐中樞位于延髓的網狀結構和孤束核，不同的嘔吐通路將信號傳導至嘔吐中樞，由嘔吐中樞傳出信號激發嘔吐。有4個基本傳入途徑參與刺激嘔吐中樞，分別是:化學感受器觸發區(chemoreceptortriggerzone，CRTZ);前庭區;胃腸系統;大腦皮質區。傷害性刺激直接或者間接刺激這四個區域都可以引發嘔吐［2］。其中一個傳入途徑是受到乙酰膽堿、多巴胺、組胺、5-羥色胺等遞質的刺激，從而刺激嘔吐中樞［3］。

2腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的影響因素

2．1手術因素

腹腔鏡手術時，由于人工二氧化碳氣腹對胃腸道的機械性壓迫，術中牽拉腸管、腸系膜等刺激均會誘發惡心嘔吐［4］。同時人工氣腹后會導致胃內壓的升高，進而導致胃液反流，引發嘔吐的發生［5］。另外術后殘留的二氧化碳氣體引起的體內高碳酸血癥可刺激胃腸道化學感受器，興奮催吐中樞，從而導致惡心嘔吐［6］。同時，手術刺激引發的組織炎癥反應，導致局部釋放P物質，5-HT等神經遞質的釋放，傳入嘔吐中樞引發惡心嘔吐的發生［7］。

2．2麻醉因素

腹腔鏡手術常規使用全身麻醉，椎管內麻醉因人工氣腹的不適感多不采用。麻醉中使用的阿片類藥物可導致PONV。目前常用吸入麻醉藥物七氟烷也可增加PONV的發生率，其可能通過刺激大腦皮層和嘔吐中樞，也可能刺激胃腸道的迷走神經產生5-羥色胺3(5-HT3)受體進而導致惡心嘔吐的發生［7］。

2．3患者自身因素

女性患者術后惡心嘔吐發生率較高，有研究證實雌激素的水平與惡心嘔吐的發生有很大的關系，月經周期黃體期術后惡心，嘔吐的發生率最高［8］。另有研究發現肥胖的病人PONV的發生率也較高，其可能與某些脂溶性麻醉藥在脂肪內蓄積而引起后續的不良反應［9］。另外有學者發現年輕女性，有暈動癥、不吸煙、有PONV病史者其術后惡心嘔吐發生率較高［10］。

2．4其他因素

手術時間越長，PONV的發生率越高［11］。另外有學者認為術前長時間的禁食禁飲也與惡心嘔吐發生有關。

3腹腔鏡手術術后PONV的預防

3．1藥物治療

3．1．15-HT3受體阻滯劑目前5-HT3受體阻滯劑種類繁多，例如第一代5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊、阿扎司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊和雷莫司瓊，以及第二代5-HT3受體阻斷藥帕洛諾司瓊。5-HT3受體阻滯劑通過阻斷中樞化學感受誘發區(CTZ)的5-HT3受體，亦能阻斷外周迷走神經末梢5-HT3受體從而降低惡心嘔吐的發生。這些藥物對5-HT1，5-HT2受體無影響，對α，β-腎上腺素能受體及組胺H1，H2受體作用極小，對毒蕈堿膽堿能M受體亦無作用，這使得其不良反應發生率很低，幾乎沒有錐體外系反應。因此5-HT3受體阻滯劑廣泛用于臨床。有學者發現，格拉司瓊在小兒腹腔鏡手術預防惡心嘔吐中發揮著重要的作用［12］。另有研究發現昂丹司瓊可降低腹腔鏡手術全麻后PONV的發生，而新一代的5-HT3受體阻滯劑帕洛諾司瓊的作用更加有效［13］。同時國內也有學者發現格拉司瓊對預防和治療婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐有良好的效果，安全性很高［14］，研究發現5mg格拉司瓊即可減少子宮肌瘤腹腔鏡下子宮次全切除術后惡心嘔吐的發生率，而增大劑量并沒有更有效的作用，反而有增加不良反應的風險［15］。不同的5-HT3受體阻滯劑有何差別?對于這個問題又引來一大批學者探討。有研究發現，昂丹司瓊和格拉司瓊在預防腹腔鏡手術術后PONV的發生是等效的［16］;亦有人證明0.075mg的帕洛諾司瓊與8mg的昂丹司瓊預防婦科腹腔鏡手術術后PONV的作用是相似的［17］。由此可見5-HT3受體阻滯劑在腹腔鏡手術術后PONV的預防 起著至關重要的作用。

3．1．2多巴胺D2受體拮抗藥氟哌利多為丁酰苯類藥物，是較強的多巴胺D2受體拮抗藥，阻斷中樞神經系統的多巴胺受體，進而抑制惡心嘔吐的發生。有研究發現，在進行腹腔鏡手術的患者，氟哌利多有助于降低早期惡心嘔吐的發生率［18］;早期也有研究表明氟哌利多可以改善腹腔鏡手術術后PONV的發生率［19］。與氟哌利多相似的藥物氟哌啶醇同樣也有抗惡心嘔吐的作用，有學者發現1mg的氟哌啶醇可改善婦科腹腔鏡手術惡心嘔吐的發生［20］。同時發現1mg的氟哌啶醇與0.625mg的氟哌利多對腹腔鏡手術PONV的預防效果差不多［21］。另一種多巴胺受體拮抗藥甲氧氯普胺可以有效的緩解腹腔鏡膽囊切除術術后惡心嘔吐的發生，甲氧氯普胺聯合地塞米松較單獨使用甲氧氯普胺效果更好［22］。

3．1．3糖皮質激素糖皮質激素是人體內重要的物質，參與機體的免疫應激，氫化可的松，地塞米松，甲強龍是臨床常用的糖皮質激素。國內外大量研究發現糖皮質激素可預防術后惡心嘔吐的發生。有學者發現在麻醉誘導前給予8mg的地塞米松可以預防腹腔鏡膽囊手術術后惡心嘔吐的發生［23］。單一的地塞米松可以發揮有效的作用，聯合其他止吐藥也可以發揮同樣的止吐作用，ASDabbous等人研究證明8mg的地塞米松聯合1mg的格拉司瓊或者聯合4mg的昂丹司瓊可以對腹腔鏡手術患者有明確的止吐效果，患者滿意度較高［24］。早期研究也有發現地塞米松5mg大大降低了在接受腹腔鏡下輸卵管結扎術的婦女中PONV的發生率［25］。地塞米松降低惡心嘔吐的發生的機制可能通過抑制外周前列腺素合成，降低5-羥色胺的含量發揮抗嘔吐作用，也可能直接抑制中樞嘔吐中樞發揮作用。另一種糖皮質激素氫化可的松同樣可以預防腹腔鏡手術后PONV的發生［26］。同樣甲強龍與非甾體抗炎藥合用同樣對腹腔鏡手術術后患者起到減輕疼痛及緩解惡心嘔吐的療效［27］。

3．2針刺治療

中醫研究內關穴對消化系統，內分泌系統具有良好的調節作用，針刺內關穴可以調整內分泌系統，抑制胃酸分泌，調節胃腸活動，因而針刺內關穴多惡心嘔吐能起到良好的作用。國外有學者研究針刺內關穴可以減輕腹腔鏡手術術后PONV的發生，并且術前針灸比術后針灸效果更好［28］。HXZhu發現針刺內關穴聯合小劑量氟哌利多可以有效的預防婦科腹腔鏡手術PONV的發生，并且沒有任何不良反應［29］。最新的研究也發現針刺內關穴可以預防腹腔鏡結直腸癌根治術PONV的發生［30］。由此可見針刺療法對腹腔鏡手術術后PONV的預防作用也很明確。

4小結

腹腔鏡手術術后惡心嘔吐是由多方面因素引起的，其嚴重影響了患者的術后康復及舒適度。多種方式可以緩解腹腔鏡手術術后PONV的發生，我們應該術前詳細評估，根據手術類別，病人自身情況，在圍術期采用多模式(藥物與非藥物)聯合干預的鎮吐模式，減輕患者術后的痛苦，節省醫療開支，達到快速康復的狀態。

［參考文獻］

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［14］陶蓉，姜向陽．格拉司瓊預防和治療婦科腹腔鏡手術術后惡心嘔吐的臨床研究［J］．中國計劃生育和婦產科，2015，7(6):36-38．

［15］代坤吾．不同劑量阿扎司瓊對子宮肌瘤腹腔鏡下子宮次全切除術后惡心嘔吐的療效［J］．中國腫瘤臨床與康復，2015，22(2):246-248．

作者：徐忠厚 汪靜嫻 單位：安徽省六安市人民醫院